高分辨率超聲聯合CT 對腫瘤性甲狀腺結節的定性診斷價值

張建成，陳志剛，赫崇安

(北京市昌平區中醫醫院，北京102200)

甲狀腺癌發病率近年來逐漸升高，居頸部惡性疾病首位，并伴有年輕化的趨勢，40 歲以下的女性高發［1］。甲狀腺癌發病不明顯，且病情發展較慢，而術前甲狀腺癌的診斷方法敏感度和特異性不高，難以鑒別出甲狀腺結節的良惡性，導致其誤診率較高［2］。甲狀腺結節最常見的檢查方法為高分辨率超聲檢查，而隨著現代醫療技術的提高，采用CT 檢查術前甲狀腺結節的患者越來越多［3］。本研究通過對比單用超聲、單用CT 和超聲聯合CT 對腫瘤性甲狀腺結節良惡性的診斷效果，探討高分辨率超聲聯合CT 對腫瘤性甲狀腺結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年9 月至2014 年2 月我院收治的術前MSCT 和手術病理證實的甲狀腺結節患者178 例，年齡20 ～71 歲，男42 例，女136 例。

1.2 方法 所有患者分別采用高分辨率超聲檢查和CT 檢查，比較單用超聲、單用CT 和超聲聯合CT對腫瘤性甲狀腺結節良惡性的診斷效果。①CT 檢查:采用西門子64 排螺旋CT 機掃描，現對患者進行平掃，掃描范圍為主動脈弓到舌骨上緣，掃描層厚為5 mm;平掃后對病變進行增強掃描，即保持患者體位不變，將非離子型對比劑50 ml，以2．5 ml/s 的注射流率經肘正中靜脈注射進患者體內進行掃描［4］。②高分辨率超聲檢查:應用Siemens Sequoia 512IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5 ～12 MHz。患者取仰臥位，墊枕于頸下，探頭于甲狀腺區行縱行、橫行和多切面探查，重點觀察結節的位置、形狀、數量、邊界、大小、鈣化、回聲和頸部淋巴結情況［5］。并且觀察結節內部和周邊的血流型號，分為三型:Ⅰ型為結節內部和周邊無明顯血流信號;Ⅱ型為結界內部或/和周圍能探測到少量線狀、點狀的血流信號;Ⅲ型為結節內部和周圍可探查到豐富的血流信號［6］。并且觀察記錄甲狀腺上動脈的阻力指數、舒張末期最低流速和收縮期峰值流速。

1.3 觀察指標 包括單用CT、單用高分辨率超聲檢查和超聲聯合CT 檢查的甲狀腺結節邊界清楚、侵襲被膜、鈣化灶、囊變、淋巴結腫大的數量;繪制三種診斷方法的ROC 曲線，以手術病理檢查結果為金標準，計算出敏感度、特異性和準確性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13．0 軟件進行數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。采用ROC 曲線探討三種診斷方法的最佳診斷界值。

2 結果

2.1 甲狀腺結節影像學特征及其與病理結果的對照 單用CT 在觀察甲狀腺結節侵襲被膜、鈣化灶方面優于單用超聲，而在觀察結節邊界方面較差，差異有統計學意義(P＜0．05);超聲聯合CT 在觀察結節邊界、侵襲被膜、鈣化灶方面方面均優于單用超聲、單用CT，差異有統計學意義(P＜0．05)。三種診斷方法在觀察結節囊變、淋巴結腫大方面差異無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

表1 甲狀腺結節影像學特征與病理結果對照 (n)

2.2 三種診斷方法的ROC 曲線分析 如圖1 所示，單用超聲、單用CT 診斷的最佳閾值為4．8 和2．0，單用超聲、單用CT、超聲聯合CT 三種診斷方法ROC 曲線下面積分別為0．615、0．768 和0．894。超聲聯合CT 在腫瘤性甲狀腺結節的診斷價值最高，見圖1。

圖1 三種診斷方法的ROC 曲線分析

2.3 三種診斷方法的準確性比較 單用超聲診斷的最佳診斷閾值為4．8，此時敏感度為81．56%、特異性為79．33%、準確性為81．90%;單用CT 診斷的最佳診斷界值為2．0，此時敏感度為83．51%、特異性為80．24%、準確性為84．17%;以超聲4．8 和CT 2．0 為界，超聲聯合CT 的敏感度為79．91%、特異性為91．63%、準確性為88．45%(見表2)。超聲聯合CT 可以提高診斷的準確性。

表2 三種診斷方法的診斷結果與病理診斷的比較 (n)

3 討論

甲狀腺癌發病不明顯，且病情發展較慢，而術前甲狀腺癌的診斷方法敏感度和特異性不高，難以鑒別出甲狀腺結節的良惡性，導致其誤診率較高。因此如何提高甲狀腺結節良惡性鑒別的特異性和敏感度對甲狀腺癌的診治起著關鍵作用。本研究中，通過探究高分辨率超聲檢查聯合CT 在腫瘤性甲狀腺結節中的影像學表現及其診斷價值，試圖為臨床上影像學更好地診斷甲狀腺癌做出參考依據。

CT 在甲狀腺結節良惡性腫瘤的鑒別中有重要的診斷作用，甲狀腺癌具有特異性的CT 征［7］，即惡性結節在CT 中的表現為結節形狀不規則，邊緣于正常組織邊界不清楚，結節內部密度不均勻，在增強掃描中強化不均勻，強化的部分密度低于正常的甲狀腺，但結節邊界仍不清楚。若見瘤周“強化殘缺征”“半島狀”瘤結節或“裂隙征”時可提示病變為惡性［8］。有研究表明，30% ～35%的甲狀腺癌可發生鈣化，甲狀腺癌的特征性鈣化的類型主要為混合型鈣化、囊內鈣化和細砂粒狀鈣化，診斷甲狀腺癌的肯定征象為頸部淋巴結轉移和甲狀腺周圍組織器官浸潤［9］。而良性的甲狀腺結節的CT 表現為甲狀腺彌漫性增大，為低密度結節，結界內部密度不均，可出現出血或囊變，可有島狀壁結節，寬大，大多數為類圓形，有部分可呈不規則形，實行結節強化中度，有厚薄不均的強化環存在于結節邊緣，且邊緣與周圍正常組織的分界清楚［10］。另外有研究表明，大部分的良性甲狀腺結節邊緣光滑，成毛刺狀的結節所占比例較少［11，12］。本研究中，單用CT 與在觀察甲狀腺結節侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優，而在觀察結節邊界方面較差;單用CT 診斷的最佳診斷界值為2．0，此 時 敏 感 度 為83．51%、特 異 性 為80．24%、準確性為84．17%。CT 可在鑒別甲狀腺結節良惡性提供有價值的信息，囊性病變和包膜完整為甲狀腺結節良性的特殊性征象，而微小鈣化和邊緣不清為惡性結節的特殊性征象［13］，但CT 在顯示微小癌時，因受合并其他甲狀腺病變背景和窗寬窗位的影響，常常導致微小癌的漏診［14］。

高分辨率超聲檢查中，惡性結節的表現為不規則形態，包膜不完整或無包膜，邊界不清，結界內部多為低回聲，結節后方回聲衰減，部分結節呈囊實變或不均質回聲，可見微小鈣化［15］。而良性結節的表現為橢圓形或圓形，回聲強度與周圍組織偏低或相近，邊緣有光滑、完整的包膜構成低回聲還，其界限清楚。結節后方的回聲增強且無衰減現象，鈣化少，表現為大顆粒狀或弧形狀，后方伴有聲影［16］。甲狀腺癌特有的變現為微小鈣化，甲狀腺內彌漫性微小鈣化對鑒別甲狀腺結節良惡性有較高的臨床意義。但由于甲狀腺結節的病例類型多而復雜和多源性，于超聲圖中也呈多樣性，造成甲狀腺結節良惡性鑒別較難［17］。本研究中，單用CT 與在觀察甲狀腺結節侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優，而在觀察結節邊界方面較差;而單用超聲診斷的最佳診斷閾值為4．8，此時敏感度為81．56%、特異性為79．33%、準確性為81．90%。

本研究中，超聲聯合CT 在觀察結節邊界、侵襲被膜、鈣化灶方面方面均優于單用超聲、單用CT。單用超聲、單用CT、超聲聯合CT 三種診斷方法ROC 曲線下面積分別為0．615、0．768、0．894，顯示超聲聯合CT 在腫瘤性甲狀腺結節的診斷價值最高，且超聲聯合CT 的敏感度為79．91%、特異性為91．63%、準確性為88．45%，超聲聯合CT 可以提高診斷的準確性。由于不同影像檢查的成像原理不同，造成不同影像具有各自側重的反映信息，超聲和CT 各具優點，又存在各自的缺點，如CT 與在觀察甲狀腺結節侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優，而超聲在觀察結節邊界方面較優等，兩者之間相互補充，可明顯提高甲狀腺結節良惡性鑒別的準確性。

綜上所述，高分辨率超聲檢查聯合CT 在甲狀腺結節良惡性鑒別中可充分發揮各自的優點，有互相補充對方的缺點，可明顯提高甲狀腺癌診斷的敏感度、特異性和準確性。

［1］劉文英，楊薇，嚴昆，等．超聲結合增強CT 對甲狀腺癌術后局部復發/殘留的診斷價值［J］．中華超聲影像學雜志，2013，22(9):776-779．

［2］Nikiforov YE，Ohori NP，Hodak SP，et al． Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules:a prospective analysis of 1056 FNA samples［J］． The Journal of Clinical Endocrinology ＆ Metabolism，2011，96(11):3390-3397．

［3］Diazzi C，Madeo B，Taliani E，et al．The diagnostic value of calcitonin measurement in wash-out fluid from fine-needle aspiration of thyroid nodules in the diagnosis of medullary thyroid cancer［J］． Endocrine Practice，2013，19(5):769-779．

［4］林學英，林禮務，薛恩生，等．高頻超聲對結節性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的診斷價值［J］． 中國醫學影像學雜志，2012，20(8):618-621．

［5］Alexander EK，Kennedy GC，Baloch ZW，et al．Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology［J］． New England Journal of Medicine，2012，367(8):705-715．

［6］Kim MI，Alexander EK．Diagnostic use of molecular markers in the evaluation of thyroid nodules［J］． Endocrine Practice，2012，18(5):796-802．

［7］張淵，江泉，陳劍，等． 甲狀腺單發結節三維超聲定性診斷及其ROC 曲線分析［J］． 中國臨床醫學影像雜志，2010，21(1):13-16．

［8］Pauleau G，Palazzo FF，Essamet W，et al．Hürthle Cell Neoplasms:A new differential diagnosis for 18F-FDOPA-avid thyroid nodules［J］．The Journal of Clinical Endocrinology ＆ Metabolism，2013，98(3):865-866．

［9］Yip L，Farris C，Kabaker AS，et al． Cost impact of molecular testing for indeterminate thyroid nodule fine-needle aspiration biopsies［J］．The Journal of Clinical Endocrinology ＆ Metabolism，2012，97(6):1905-1912．

［10］賴興建，張波，姜玉新，等． 超聲和18F-氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層成像/計算機斷層成像對疑似甲狀腺癌及淋巴結轉移患者的診斷價值［J］． 中國醫學科學院學報，2013，35(4):393-397．

［11］胡玲，岳林先．甲狀腺癌復發因素及相關檢查在診斷甲狀腺癌中的作用與價值［J］． 實用醫院臨床雜志，2010，7(5):149-152．

［12］Gharib H，Papini E，Paschke R，et al．American association of clinical endocrinologists，associazione medici endocrinologi，and european thyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules［J］． Endocrine Practice，2010，16:1-43．

［13］Heller MT，Gilbert C，Ohori NP，et al．Correlation of ultrasound findings with the bethesda cytopathology classification for thyroid nodule fine-needle aspiration:a Primer for radiologists［J］． American Journal of Roentgenology，2013，201(3):W487-W494．

［14］王敏．CT 和超聲對甲狀腺多發結節的診斷價值［J］．中國保健營養，2013，23(5):2755-2756．

［15］馬姣姣，丁紅，徐本華，等．常規灰階超聲和超聲造影診斷甲狀腺結節模型的建立［J］． 中華內分泌代謝雜志，2013，29(7):553-556．

［16］陳波，楊春．直腸癌合并甲狀腺功能亢進1 例報告［J］．實用醫院臨床雜志，2012，9(6):218．

［17］Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al．BRAFV600E mutation testing in fine needle aspirates of thyroid nodules:potential value of real-time PCR［J］． Annals of Clinical ＆ Laboratory Science，2012，42(3):258-265．