新型農村合作醫療保險補償制度的研究
——以云南省保山市為例

童岳嵩，董詩白

（ 畢節學院 經濟與管理學院，貴州 畢節 551700 ）

新型農村合作醫療保險補償制度的研究
——以云南省保山市為例

童岳嵩，董詩白

（ 畢節學院 經濟與管理學院，貴州 畢節 551700 ）

為解決農村“看病難、看病貴”問題，從而推進保山市的城市化進程，通過調查保山市新型農村合作醫療保險補償模式，概括了保山市新型農村合作醫療的總體發展狀況。對現行新型農村合作醫療補償模式下農民醫療費用情況、新農合基金使用情況、農民就醫比率、農民對醫院的選擇進行探討，并分析了存在問題的原因，最后對完善保山市新型農村合作醫療的補償模式提出了改革思路。

保山市； 新型農村合作醫療； 補償制度

一、現行新型農村合作醫療補償制度下的醫療情況

在現行新型農村合作醫療補償機制下，農民負擔費用的情況、新農合基金使用的情況、農民的就醫比率、農民的就醫擇向都發生了明顯的變化。

（一）現行補償制度下農民醫療費用的情況

2010年保山市全市的人均自我治療費用為403.3元，門診人均自負費用為305.6元，住院人均自負費用為1531元。其中，參合人群的門診人均費用、住院人均費用分別為284.2元和1408.8元，而沒有參合的門診人均費用、住院人均費用分別為494.5元和1655.5元，參合人群的醫療費用明顯低于沒有參合的人。這說明新型農村醫療合作保險，可以減輕人們的一部分醫療負擔。醫療費用負擔的具體大小是跟家庭的人均可支配收入相比較而言的，如果醫療費用負擔比較重，就說明了人們因為治病所要支付的費用占人均純收入的很大比重。在調查中發現，隨著農民收入的增加，他們的醫療費用負擔也隨之下降；而對于低收入人群，他們的醫療負擔是最重的。保山市2009年農村人均純收入為3952元，目前，大部分低收入者的醫療費用負擔都在30%以上，只有少數人群的醫療費用負擔較低。這說明對于農村家庭年均純收入較低的農民，醫療費用負擔仍然較重。

（二）現行補償制度下新農合基金使用情況

新農合基金是用于參合農民醫療費用的補償，基金劃分為住院補償基金、門診補償基金和風險基金三個部分。調查發現，保山市新農合基金支出增長幅度較大，但參合患者的經濟負擔并沒有得到相應減輕，新農合基金使用率下降。保山市2010年全年新農合基金累計支付26815.58萬元，各個縣區基金支出總額分別為：隆陽9745.63萬元、施甸3238.04萬元、騰沖6756.11萬元、龍陵3042萬元、昌寧4033.8萬元，基金使用率分別為：隆陽95.65%、施甸79.94%、騰沖 85.27%、龍陵 88.52%、昌寧 92.57%，基金使用率較2009年下降了5.14個百分點。

（三）現行補償制度下農民的就醫比率變化

保山市農民的就醫比率是用農民生病時選擇自我治療或是看醫生入院治療來統計的。2010年保山市就醫比率情況如下：家庭年均純收入2300元以下為21.3%，2300-20000元為53.2%，20000元以上為46.4%。其中，男性就醫的比率為49.3%，而女性就醫的比率為43.5%；參合人群中就醫的比率為49.5%，沒有參合的人群就醫的比率為44.3%。首先，在就醫人群中，中等收入者就醫的比率最高，高收入者就醫的比率其次，而低收入者就醫的比率最低，即新型農村合作醫療提高了中等收入者的就醫比率。印度等國實行全民免費醫療，則是低收入者就醫比率偏高。因為他們在農村建立了一些免費醫院，付費醫院對于低收入者來說費用較高，他們生病時一般都只會去免費醫院治療，而不會將小病拖成大病，因此比率偏高。其次，參合人群的就醫比率高于沒參合的人群，這說明了新型農村合作醫療保險能提高人們就醫的比率，在對人們生病時選擇就醫上有一定的改變作用[3]。不過，參合人群與沒有參合人群在就醫比率上只相差 5個百分點左右，這表明新型農村合作醫療對改變人們就醫觀念的作用還是比較有限的。對參合人群和沒有參合人群在面對不同的疾病程度時就醫的比率進行分析，發現由于新型農村合作醫療執行大病統籌政策，參合的人群在疾病嚴重時去醫院就診的比率明顯超過沒有參合的人群；當疾病不嚴重時，參合人群入院的就診比率又明顯低于沒有參合的人群。

（四）現行補償制度下農民對醫院選擇的變化

新型農村合作醫療政策在人們就醫時，在對醫院的選擇上有較好的導向作用。因為在村級、鄉級醫療機構就醫，補償比例較高，然后從縣級、市級到省級衛生醫療機構就醫補償比例依次降低，故而參合農民生病時一般不會直接去省市級醫院。由于村衛生所醫療條件有限，其報銷程序和鄉級醫院差別不大，所以參合農民選擇村衛生所就醫的比例會小一些。若消費觀念正確，參加新型農村合作醫療保險的人們生病時，選擇醫院就診的比例會由鄉級到縣級、市級、省級依次降低，并且選擇鄉級醫院就診的比例會遠遠超過省市縣三級醫院，因為他們在鄉鎮醫院就醫既實惠又安全。2010年保山市全年住院病人為154540人次，住院率為7.23%，住院病人在各縣區的流向具體情況，見表1。

二、現行新型農村合作醫療補償制度下存在的問題及原因

對農民醫療費用負擔較重、新農合基金使用效率低下、就醫觀念影響就醫比率、農民就醫擇向畸形進行分析，其主要原因有以下幾方面。

（一）新農合補償比例偏低，報銷程序繁瑣

2010年底，全保山市4縣1區共有15.45萬人獲得農村合作醫療補償，共補償金額為19363.86萬元，平均住院實際補償的比例為45.79%。這還遠達不到全市全年政策范圍內住院補償比例60%的農村合作醫療的目標要求。合作醫療補償比例的偏低直接加大了病人的醫療負擔，并且會導致新農合基金出現較高的結余。截至2009年5月，保山市累計籌集參合資金5.64億元，累計補償支付3.81億元，結余1.83億元，結余率高達32.4%。這會造成農民對新農合的不信任，給新型農村合作醫療的運行帶來巨大的壓力。

表1 2010年保山市各縣區住院病人流向

保山市新農合的報銷程序比較繁瑣，需要進一步完善和創新改革。農民在醫院接受就診后，凡是符合醫保報銷條件的病歷，要先通過鄉鎮合作醫療辦公室進行審查。只有當審查通過后，合作醫療辦公室才會把資金劃給定點醫院，農民最終才能從醫院拿到補貼資金。由于報銷手續繁多，一些農民在申請住院報銷時，由于沒有帶身份證或其他相關證件，本來可以按70%報銷的便只能按門診 40%的比例報銷。此外，合作醫療的有些病種和藥品是不能報銷的，有的醫院還規定必須住院才能報銷補貼，參合的人就很難獲得補償。這無形中就增加了人們就醫的交易成本，給農民造成很大的經濟負擔。

（二）新農合監管力度不足，信息化建設滯后

首先，對新農合基金的監管力度不足，管理上存在漏洞。隨著新農合覆蓋率的不斷提高，一些不法分子利用新農合體制的漏洞詐騙新農合基金，嚴重影響了參合農民和醫療機構的積極性。此外，一些醫療機構沒有嚴格執行規范診療，過度放寬住院的標準，不合理用藥、不合理治療等現象以及醫療技術人才匱乏，大病不能就近醫治，都會增加新農合基金的支出，導致基金使用率下降；對醫藥機構的監管力度不夠，導致醫療費用上漲過快，抵消了新農合制度中為減輕農民醫療費用負擔而提高補償的部分金額，醫院以藥養醫的現象還仍然普遍[4]。

其次，定點醫療機構，尤其是鄉鎮級衛生院信息化改革的步伐嚴重滯后，絕大部分醫療機構尚未建立健全 HIS系統，未能實現新型農村醫療合作保險的網上審核及其自動結算業務。各縣區的合管辦還主要通過手工審核，以傳統方式對新農合基金的運行進行監管，這不僅工作量很大，而且管理的效率也不高。

（三）現行補償制度對人們的就醫觀念影響不足

不同收入的人群在是否就醫和參合與不參合人群在就醫選擇上有差異，但差異相差不大，所以，現行補償制度對人們的就醫觀念影響不足。具體分析如下：

首先，對于參合人群來說，中等收入人群能夠負擔看病所花的費用，通過新型農村合作醫療，能從中報銷回來一部分錢，既經濟又劃算；高收入人群去看病會耽誤很多時間，看病所發生的機會成本會增大，所以，一般在生病時，只要不是特別嚴重，他們都會選擇在家治療或者自我治療。另外，通過購買一些非處方藥或是已經購買了一些醫療器械及設備，他們的就醫比率會偏低。低收入者平均年收入較低，看病所要花銷的巨額費用仍然是他們最大的難題。雖然通過新型農村合作醫療保險可以報銷一部分費用，但需要支付的費用對于他們來說也是一筆不小的開支，他們仍然承受不起；故而，每當生病時能拖則拖，更多的時候只會選擇不治療或自我治療[5]。

其次，就參合與沒有參合來說：主要是因為新型農村合作醫療保險對住院補償的比例要高于門診補償的比例，在疾病嚴重時，參合人群住院治療的補助比例會比較高，門診治療補償的比例卻比較低；對于沒有參合的人來講，無論去哪里治療都不可能得到任何形式的補償，因此，他們生病時都不會去考慮補償金額的問題。

（四）醫療機構費用控制能力差

保山市四個縣中，醫療費用差異很大，2010年施甸縣住院次均費用為3050元，較2009年增長15.23%；騰沖縣為2670元，增長2.48%；龍陵縣為2720元，增長24.29%；昌寧縣為2970元，增長11.48%。住院次均費用增長過快，醫療機構費用控制力差，醫院治療費用同級有差異，區域里會導致某些醫療機構的壟斷，造成參合人群短期內在同級醫院就醫實際支付的費用不同，這與醫療市場的公平競爭和醫藥費用控制相悖。而現有的新農合宣傳只停留在形式上，大多集中在介紹新型農村合作醫療能帶給農民的好處，缺少引導人們正確選擇醫院治療和受非法侵害時怎樣維權方面的宣傳。這就會造成病人在擇院時的畸形、新農合基金使用效率低下。

三、完善保山市新型農村合作醫療補償制度的建議

（一）積極探索符合保山實際的醫療保險制度

從現行的新農合補償制度運行來看，還存在一些制度性的缺陷。這不僅不能解決農民“因病致貧，因病返貧”的現象，而且還會造成農民對新農合制度的不信任，阻礙黨中央政策的落實。根據保山市實際情況，補償機制需從補償模式、補償比例和報銷程序三方面進行改善[2]。

首先，對大部分農民來說，小病只接受門診治療，而重大疾病則需住院治療。由于門診補償比例低，因此出現小病不醫治等現象。這樣下來，新農合就提高了大病就醫的比率，不能兼顧到小病，而大病通常是小病拖久而成，所以應該實行門診和住院都補償的補償模式。其次，隨著新農合參合率的提高，籌集的資金也迅速增長，但補償比例的增幅并不大，導致新農合基金有較高的結余；農民的醫療費用負擔依然沒能減輕，家庭災難性醫療支出現象仍然存在。所以，在新農合統籌基金允許的范圍內應該適當提高補償比例。最后，報銷程序過于繁瑣，會增加參合人群的交易成本，影響人們的擇院觀念，降低人們對新農合的支持。因此，應該設計“簡單化、親民化”的報銷程序，提高新農合的運行效率。

（二）加快公立醫院改革，加強新農合基金的監管

2009年新醫改方案中把公立醫院改革作為重點來抓。保山市應加快公立醫院改革，構建完善的以藥補醫機制。看病貴主要貴在藥價上，因此醫藥分開給醫院造成的合理收入減少，需要通過醫療保障基金支付、政府增加投入等途徑給予補償。同時，要加強醫生的職業道德建設，杜絕庸醫上崗現象。

合理利用新農合基金是實施新型農村合作醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。要加強新農合基金的監管，要結合目前新農合基金的整體運行情況，合理地分配新農合基金，以便提高基金的使用效率，保障參合群眾的利益。此外，還要通過核查、分析新農合的相關資料，對基金使用過程中出現異常的單位給予警告，建立新農合基金的動態預警機制，切實保障基金安全運行。

（三）加強宣傳，引導農民正確的就醫觀

當前，隨著改革步伐的加快，農村貧富差距也越來越大，在就醫問題上多數人還存在誤區。現有的宣傳只是介紹農民在新農合中得到的好處，而沒有倡導農民正確的就醫觀念，導致“小病不去看、大病看不起”等現象屢屢發生，從而增加了農民對新農合的不信任、不理解，去定點醫療機構看病有被欺騙的感覺[6]。所以，要加強新農合的宣傳工作，尤其是正確就醫觀的宣傳，使人們更加了解新農合，并且支持新農合相關工作，推進新農合的運行，從而鞏固新農合對人們就醫觀念的導向作用。

（四）加強醫療費用控制，合理配置衛生醫療資源

加強醫療機構的醫療費用控制，在物價波動范圍內變動。同級醫院次均治療費用增長應符合規定，對增長超出規定的醫院實施制裁。合理配置衛生醫療資源，調整醫療機構布局，防止醫院衛生醫療資源供求不平衡等現象發生，以便解決醫院的不合理漲價，減少各級醫院同種疾病治療費用的差異，從而改善人們的擇院觀念，切實減輕農民的醫療費用負擔。

[1] 戴遠國．理順體制 整合資源 完善制度 推進城鄉醫療保障事業的發展[J]．四川勞動保障，2010，（10）：19．

[2] 王振平．淺議農村合作醫療保險制度的改革與完善[J]．消費導刊，2007，（01）：111-112．

[3] 程媛媛．淺議我國農村醫療保險制度改革及其法律完善[J]．學理論，2010，（34）：141-142．

[4] 譚湘渝．新型農村合作醫療保險的制度設計與模式選擇[J]．安徽大學學報（哲學社會科學版）， 2007，（04）：132-137．

[5] 孟德鋒，張兵，王翌秋．新型農村合作醫療保險對農民健康狀況的影響分析——基于江蘇農村居民的實證研究[J]．上海金融，2011，（04）：110-114．

[6] 杜娜娜，陳彥睿．新型農村合作醫療的現狀分析與探索調研——以陜西省佳縣為例[J]．中國集體經濟，2011，（16）：7-8．

On the Compensation System of New Rural Cooperative Medical Insurance——Taking Yunnan Baoshan city as an example

TONG Yuesong1, DONG Shibai2
( School of Economic and Management, Bijie University, Bijie, Guizhou 551700, China )

To solve the observed problems of “seeing a doctor difficultly and expensively” in order to propel the urbanization of Baoshan city, this paper made an investigation into its compensation model of new rural cooperative medical insurance and generalized the whole development. Besides, we also probed into peasants’ medical expenses,usage of the fund, rate of participation, their choice of hospital, and finally gave the reasons why these problems exist under the new model. The last part of the paper showed the author’s view about how to improve the new rural cooperative medical care in Baoshan city.

Baoshan city, new rural cooperative medical care, compensation system

（責任編輯 張鳳祥）

（責任校對 王小聰）

R197.1

A

1673-9639 (2014) 05-0130-05

新型農村合作醫療簡稱新農合，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。隨著我國經濟與社會的不斷發展，“三農”問題成為關系到黨和國家全局性的根本問題，解決好農民的醫療保障問題，才能實現全面建設小康社會的目標。新型農村合作醫療制度關系千千萬萬農民的健康及幸福，甚至關系社會的穩定。全國各地新型農村合作醫療保險在實際運行過程中，主要有以下五種補償模式：單純住院補償；住院和門診大額；住院和家庭賬戶；住院和門診統籌；住院、家庭賬戶和門診大額[1]。保山市，古稱永昌，是云南省下轄地級市，位于云南省西南部。外與緬甸山水相連，國境線長167.78公里，內與大理、臨滄、怒江、德宏四州市毗鄰，國土面積19,637平方公里，轄隆陽區、施甸縣、騰沖縣、龍陵縣、昌寧縣一區四縣，全市總人口250.6萬人，其中，居住在農村的人口為193.4萬人，占總人口的77.18%。結合保山實際，保山市主要采用住院加門診統籌的新農合補償模式，以改善農民健康水平，提升農民幸福指數。本文在調查保山市新型農村合作醫療保險補償制度的基礎上，對完善保山市新型農村合作醫療的補償模式進行了初步探討，以便解決保山市農村“看病難、看病貴”的問題，推進保山市的工業化、城市化進程。

2014-5-03

本文系貴州省教育廳項目“關于對貴州小城鎮建設的思考與對策研究——以畢節試驗區為例”（11ZC077）成果；貴州省科技廳省市院聯合基金項目“西部欠發達地區小城鎮建設路徑研究——以貴州省畢節市為例”（黔科合 J字LKB[2013]07）成果。

童岳嵩(1983-)，男，貴州都勻人，畢節學院經濟與管理學院講師，碩士，研究方向：電子政務、區域經濟。