脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷外科治療探究

白俊林

曲靖市陸良四通醫(yī)院，云南曲靖 655600

脛骨平臺(tái)骨折是一種發(fā)生率較高的外科損傷疾病，一般患者會(huì)伴有不同程度的韌帶損傷癥狀[1]。目前，高能量致傷因素迅速增加，脛骨平臺(tái)骨折患者韌帶損傷發(fā)生率隨之上升。如果脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者治療過(guò)程中，沒(méi)有得到及時(shí)、準(zhǔn)確的韌帶損傷診療，治療后患者膝關(guān)節(jié)很容易不穩(wěn)固，因而容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。為了探討外科治療脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷，文章選取2010年1月—2012年6月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者50例作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2010年1月—2012年6月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者50例，其中男性28例，女性22例；年齡范圍是24～75歲，平均年齡46.5歲。損傷形成原因：1例平地摔傷，2例砸傷，5例墜落傷，42例車禍。經(jīng)過(guò)檢查確定：2例小腿骨筋膜間隙綜合癥，8例牽扯脛骨髁間棘的平臺(tái)粉碎骨折，3例出現(xiàn)交叉韌帶止點(diǎn)撕裂，10例對(duì)側(cè)或者同側(cè)肢體骨折，2例胸腹腔臟器損傷，3例伴有顱腦損傷。50例患者均進(jìn)行X 線正側(cè)位片出診檢查，8例患者進(jìn)行X 線片健側(cè)檢查，42例患者進(jìn)行MRI 或者CT 掃描檢查。50例患者Schatzker 類型劃分結(jié)果如表1。

表1 50例患者Schatzker 類型劃分資料

1.2 治療方法

1.2.1 外科顯露操作 雙髁骨折手術(shù)顯露：手術(shù)切口選用膝外側(cè)S形，從外側(cè)側(cè)副韌帶開(kāi)始做切口，達(dá)到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣之前要經(jīng)過(guò)腓骨小頭前上側(cè)。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)顯露：髕骨內(nèi)緣3 cm 處做切口，順著內(nèi)側(cè)脛骨嵴先前延伸之前要呈弧形經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣。脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)顯露：髕骨外側(cè)邊緣3 cm 處做手術(shù)切口，沿著脛骨嵴外緣延伸之前，要呈弧形由腓骨小頭前面上側(cè)1 cm 處切至結(jié)節(jié)外側(cè)邊緣。最終出現(xiàn)大小為1～2 cm 的關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)（由半月板），然后將半月板用半月板拉鉤向上拉開(kāi)，為了將患者塌陷關(guān)節(jié)面充分展露，關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)能夠在直視下進(jìn)行，操作中可以適度向內(nèi)和外翻患者膝關(guān)節(jié)。

1.2.2 固定與復(fù)位操作 直視下，選用L 或者T型支持鋼板，借助骨膜剝離器將關(guān)節(jié)面粉碎骨折或者患有骨質(zhì)疏松癥患者關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位；選用螺釘聯(lián)合撬撥復(fù)位或者電透下手法復(fù)位，為關(guān)節(jié)面沒(méi)有粉碎并且骨密度較高的IV型、I型單純關(guān)節(jié)面劈裂位置移動(dòng)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位。選用內(nèi)側(cè)防滑小鋼板加外側(cè)或者雙側(cè)支持鋼板為VI型、IV型患者固定損傷面；選用L型或者T型支持鋼板為III型、II 患者固定損傷面；直視下將關(guān)節(jié)面借助特殊頂棒或者骨膜剝離器撐起，固定出現(xiàn)塌陷的關(guān)節(jié)面。

1.2.3 植骨操作 為了防止復(fù)位后，關(guān)節(jié)面下面有骨缺損癥狀、關(guān)節(jié)面塌陷大于等于10 mm 的患者再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，需要在自體全層髂骨快支撐前[3]，將適量松質(zhì)骨顆粒植入。如果患者僅僅是外側(cè)或者內(nèi)側(cè)髁骨骨折，則不需要進(jìn)行植骨操作。

1.2.4 韌帶損傷檢查和治療操作 患者完成內(nèi)固定治療并且麻醉后，對(duì)其損傷側(cè)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行抽屜試驗(yàn)和側(cè)方加壓試驗(yàn)。其中，對(duì)牽涉髁間棘的骨折8例和后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫并且基本沒(méi)有移位骨折3例沒(méi)有進(jìn)行修補(bǔ)韌帶治療。對(duì)小部分韌帶斷裂且側(cè)方加壓試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性的2例沒(méi)有進(jìn)行韌帶修補(bǔ)。

1.2.5 外固定和功能訓(xùn)練 治療后將損傷處屈曲30°用長(zhǎng)腿石膏進(jìn)行加固操作，依據(jù)患者骨折類型確定具體固定時(shí)間長(zhǎng)度，II型至VI型患者固定時(shí)間約為28 d 左右，I型患者固定時(shí)間長(zhǎng)度為14 d左右。固定期間患者可以進(jìn)行直腿抬高和股四頭肌收縮鍛煉，解除固定后，患者屈伸膝關(guān)節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練。如果患者骨折處固定效果較理想，可以進(jìn)行CPM 訓(xùn)練。2 個(gè)月后，可以適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，促進(jìn)脛骨及損傷韌帶的功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本次試驗(yàn)中50例患者均取得了良好的治療效果，根據(jù)Milner 等相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯示：50例患者中10例患者療效為良，占比20%，40例患者療效為優(yōu)，占比80%。隨訪記錄顯示患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)固性較好，患者損傷處全部出現(xiàn)骨性愈合，Lachman 試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)以及側(cè)方加壓試驗(yàn)結(jié)果全部為陰性。患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較理想，并且經(jīng)X 線片檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。

3 討論

相關(guān)肌肉功能完整性、半月板、關(guān)節(jié)囊、韌帶以及靠骨功能的良好是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要保證，其中韌帶是其穩(wěn)定性的關(guān)鍵組成部分，一旦患者韌帶功能受損，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，最終會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病發(fā)，影響患者日常行動(dòng)[4]。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，早期手術(shù)治療能夠促進(jìn)有效提高脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶局部損傷患者治療效果，延期手術(shù)治療有利于韌帶完全損傷患者治療效果的提高[5]。目前，隨著高能量損傷發(fā)生率的迅速上升，因脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷發(fā)生率迅速上升。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)調(diào)查研究結(jié)果，超過(guò)50%的脛骨平臺(tái)骨折患者出現(xiàn)各種程度的骨折周圍軟組織損傷，但是脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷病發(fā)率并沒(méi)有明確統(tǒng)計(jì)結(jié)果[6]。

目前，韌帶損傷臨床評(píng)估比較困難，分析其原因主要是脛骨髁部與膝關(guān)節(jié)比較近，患者因肌肉保護(hù)性痙攣、假關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛以及腫脹等因素，無(wú)法順利完成各種韌帶損傷檢查。脛骨骨折后引發(fā)的關(guān)節(jié)積血會(huì)將韌帶損傷評(píng)估重要指標(biāo)之一的關(guān)節(jié)積液融合，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確判定患者韌帶損傷程度。另外，由于慣性思維以及其他原因，臨床醫(yī)生在為脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行診斷時(shí)也容易造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)部韌帶損傷的忽略。所以要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床中脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者韌帶損傷的診斷和評(píng)估。

本次試驗(yàn)中，50例患者治療效果均比較理想，隨訪記錄顯示患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)固性較好，患者損傷處全部出現(xiàn)骨性愈合，Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)以及側(cè)方加壓試驗(yàn)結(jié)果全部為陰性。患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較理想，并且經(jīng)X 線片檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。分析其整體治療效果較好的原因主要有：術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練和良好制動(dòng)，本次試驗(yàn)中，為了患者韌帶在休息狀態(tài)中得到最大限度修復(fù)，50例患者治療后28 d 內(nèi)，均用長(zhǎng)腿石膏將下肢外固定，屈曲30°固定膝關(guān)節(jié)，摘去石膏后14 d 內(nèi)，全部進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，主動(dòng)屈伸訓(xùn)練安排于患者沒(méi)有痛感后進(jìn)行；本次試驗(yàn)中采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和骨折解剖復(fù)位治療方法，這種治療方法便于關(guān)節(jié)軟骨依據(jù)透明軟骨模式得到恢復(fù)，有利于脛骨骨折的盡快愈合，同時(shí)也為患者的韌帶提供最佳修復(fù)條件；本次試驗(yàn)中，50例患者中沒(méi)有完全側(cè)副韌帶撕裂患者，側(cè)方加壓試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)效果良好，患者整體并且較輕，也是本次試驗(yàn)結(jié)果良好的因素之一。總之，術(shù)后科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練和良好制動(dòng)、手術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和脛骨平臺(tái)解剖復(fù)位治療法能夠有效提高脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷患者治療效果。

[1]李萬(wàn)年.脛骨平臺(tái)骨折合并周圍韌帶損傷的早期診斷及治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(20)：53.

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[3]陳遠(yuǎn).脛骨平臺(tái)骨折64例的手術(shù)治療[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(21)：2840.

[4]張偉.脛骨平臺(tái)骨折合并周圍韌帶損傷的早期診斷及治療[J].健康必讀(下半月)，2011，15(9)：80.

[5]楊維軍.脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷一期治療[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，10(4)：54-55.

[6]尚建軍，郝強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷的治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，12(30)：80-81.