總額預(yù)付制中三方利益關(guān)系探究

◆張 茜 肖海娟

責(zé)任編輯:姚 濤

2011年，人社部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)?！兑庖?jiàn)》要求，要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法;各地要按照基金支出總額，確定每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)。醫(yī)保部門希望通過(guò)總額預(yù)付制，建立“定額管理、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的約束獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以提高醫(yī)院的主動(dòng)性，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鹗罩胶?。

1 總額預(yù)付相關(guān)概念

1.1 指標(biāo)測(cè)算

總額預(yù)付制按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)近年來(lái)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化以及政策調(diào)整、待遇水平等因素，在綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，科學(xué)編制年度基金支出預(yù)算。以近3年來(lái)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照醫(yī)院的級(jí)別、類別、定點(diǎn)服務(wù)范圍等因素區(qū)分，并對(duì)門診、住院費(fèi)用等進(jìn)行細(xì)化。具體總額預(yù)付指標(biāo)=基數(shù)×(1+增速)。其中，基數(shù)是上一年度統(tǒng)籌支付金額;增速則是按照醫(yī)院級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、服務(wù)量等因素，根據(jù)全市總額指標(biāo)及門診、住院占比情況分別確定。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院要結(jié)合近3年各科室醫(yī)保費(fèi)用情況、科室發(fā)展趨勢(shì)、新醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展及床位增加等因素綜合考慮，預(yù)算基金額度。同時(shí)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立有效協(xié)商機(jī)制，通過(guò)合理的測(cè)算和協(xié)商確定費(fèi)用總額，并簽訂《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》。

1.2 政策特點(diǎn)見(jiàn)表1

表1 總額預(yù)付的政策特點(diǎn)

2 醫(yī)、保、患三方的優(yōu)缺點(diǎn)分析

2.1 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度進(jìn)行分析

2.1.1 優(yōu)點(diǎn) 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)過(guò)預(yù)算將醫(yī)?；鹣掳l(fā)到醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)科室各年度指標(biāo)、費(fèi)用情況按比例分配到相關(guān)科室。從某種程度上講，總額預(yù)付制規(guī)范了醫(yī)療行為，使醫(yī)務(wù)人員有了醫(yī)療成本意識(shí)。在收治患者時(shí)，按定額標(biāo)準(zhǔn)合理收治、分配醫(yī)療費(fèi)用，為患者精打細(xì)算，使醫(yī)院更加重視成本核算和醫(yī)療質(zhì)量之間的效益關(guān)系［1］。促使醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)，通過(guò)信息化平臺(tái)對(duì)科室各項(xiàng)指標(biāo)、臨床的各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)等進(jìn)行全程監(jiān)督，使醫(yī)院由粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理。

2.1.2 缺點(diǎn) 總額預(yù)付的費(fèi)用一經(jīng)確定，當(dāng)治療超出醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用后，再產(chǎn)生的費(fèi)用就由醫(yī)院按比例負(fù)擔(dān)，收治的患者越多，醫(yī)院負(fù)擔(dān)的費(fèi)用比例就越高。這將嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，一些新的醫(yī)療技術(shù)、治療手段、新藥品等也增加了醫(yī)療費(fèi)用，而總額的限制使一些新的醫(yī)療技術(shù)不能很好地應(yīng)用于臨床，患者不能得到最佳治療方法。醫(yī)保對(duì)平均住院日、次均費(fèi)用等指標(biāo)的控制，使醫(yī)院面臨巨大壓力，甚至出現(xiàn)推諉病人等現(xiàn)象?？梢?jiàn)，過(guò)于簡(jiǎn)單的總額預(yù)付制會(huì)抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)缺乏活力，服務(wù)效率下降。

2.2 從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角度進(jìn)行分析

2.2.1 優(yōu)點(diǎn) 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐和理論證實(shí)，總額預(yù)付制是一種操作簡(jiǎn)單、控制費(fèi)用較好、管理效率較高的付費(fèi)方式，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量，節(jié)省人力、物力、財(cái)力。

2.2.2 缺點(diǎn) 合理確定總額付費(fèi)額度，首先需要把握好當(dāng)年醫(yī)?；鸬氖杖腩A(yù)算，如果收入預(yù)算偏差較大，可能影響基本醫(yī)療保障;其次要把握好不列入總額付費(fèi)的其它支出計(jì)劃安排，把握好結(jié)余率。由于自然災(zāi)害、流行病等不可預(yù)測(cè)因素均能影響費(fèi)用支出，都與總額預(yù)付額度有關(guān)，所以要有一套切合實(shí)際、科學(xué)、合理的分配方法。同時(shí)，對(duì)年終結(jié)算超支與結(jié)余的處理有待進(jìn)一步研究。如果超支部分定點(diǎn)醫(yī)院不分擔(dān)，總額預(yù)付有可能失去效應(yīng)，但具體分擔(dān)多少才合適，還需要不斷實(shí)踐和總結(jié)。當(dāng)然，對(duì)因特殊原因造成總額預(yù)付額度的超支，應(yīng)當(dāng)制定合理的解決辦法。結(jié)余處理是一個(gè)難點(diǎn)，如果結(jié)余部分都被醫(yī)保部門收走，醫(yī)院就沒(méi)有了積極性。但醫(yī)保基金結(jié)余留給醫(yī)院在政策上是否可行還有待研究。主要難點(diǎn)在于總額確定后如何對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行具體額度的分配。因此，對(duì)重要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，將成為醫(yī)療保險(xiǎn)部門的重要任務(wù)。

2.3 從參保人角度進(jìn)行分析

2.3.1 優(yōu)點(diǎn) 總額預(yù)付制的實(shí)施對(duì)參保人最大的好處在于，由于醫(yī)療服務(wù)行為逐步轉(zhuǎn)到了因病施治的正常軌道，過(guò)度醫(yī)療和高額費(fèi)用將大大減少，參保人可以得到相對(duì)合適、價(jià)廉和質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)［2］。同時(shí)，受費(fèi)用效益管理的推動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)將會(huì)向著更全面、更規(guī)范的方向發(fā)展，這將提高參保人的醫(yī)療保障水平。

2.3.2 缺點(diǎn) 醫(yī)療服務(wù)屬于維護(hù)生命健康的基本需求，只要條件允許患者都希望享受更好的醫(yī)療服務(wù)，使用更好的治療手段，而這也意味著更高的醫(yī)療費(fèi)用［3］。鑒于此，實(shí)行總額預(yù)付制后，各醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)選擇性收治，這將給患者就醫(yī)帶來(lái)不便。同時(shí)，由于醫(yī)療費(fèi)用的局限性，可能出現(xiàn)推諉患者或?qū)Υ颊卟荒芤灰曂实那闆r發(fā)生，這就會(huì)使真正需要醫(yī)療服務(wù)的人不能得到很好的治療。在總額預(yù)付的環(huán)境下，最重要的是要不斷的宣傳和建立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀。此外，建議有條件的患者可以參加補(bǔ)充保險(xiǎn)，以滿足更多醫(yī)療需要。

3 討論

3.1 要有健全的配套措施

付費(fèi)方式改革的目的是控制醫(yī)療費(fèi)用。但費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量是相輔相成的，如果單純強(qiáng)調(diào)控制費(fèi)用而忽視了醫(yī)療質(zhì)量，則不是付費(fèi)方式改革的目標(biāo)。因此，總額預(yù)付方式改革必須要有相應(yīng)的配套措施。第一，要衡量醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的分配是否合理。第二，要有龐大的信息化平臺(tái)作為支持，及時(shí)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用及醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)大量費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析，提高審核效率，切實(shí)彌補(bǔ)漏洞。第三，要獎(jiǎng)罰結(jié)合?！蔼?jiǎng)”是為了提高醫(yī)院的積極性，不能一味限制而沒(méi)有鼓勵(lì);“罰”是為了使違反醫(yī)保規(guī)定的行為得到及時(shí)糾正。第四，要提高醫(yī)務(wù)人員待遇。只有醫(yī)生的合理需求得到滿足，才有精力為患者提供服務(wù)，為社會(huì)做貢獻(xiàn)。第五，積極推進(jìn)按人頭、按病種等付費(fèi)，實(shí)行與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生狀況相匹配的付費(fèi)方式。總之，只有不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的科學(xué)性，才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的順利實(shí)施。

3.2 協(xié)調(diào)矛盾沖突

目前，我國(guó)60 歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到1.85 億，占總?cè)丝?的13.7%，且以每年3% 以上的速度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2050年前后將達(dá)到4.8 億左右。人口老齡化將給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)巨大的資金壓力。我國(guó)已基本實(shí)行全民醫(yī)保，但資金籌集渠道的擴(kuò)展空間不足，尚不能應(yīng)對(duì)人口老齡化高峰的挑戰(zhàn)［4］。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)種類繁多，各種人群的報(bào)銷比例差距很大。而實(shí)行總額預(yù)付制又面臨提高患者報(bào)銷比例的問(wèn)題，兩種政策的實(shí)施會(huì)導(dǎo)致醫(yī)、保、患三方之間的矛盾。

3.3 爭(zhēng)取各方支持

隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)展，總額預(yù)付方式能否順利實(shí)施取決于各方接受和配合的程度。首先要得到政府部門的大力支持，其次要獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，最后還需獲得廣大參?；颊叩闹С?。

3.4 實(shí)施要保質(zhì)保量

實(shí)行總額控制后醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)拒收危重病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，因此應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量不符合要求以及有違約、違規(guī)醫(yī)療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)厲懲處，確保嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。

醫(yī)療保險(xiǎn)之所以是世界難題，就在于有限的醫(yī)保費(fèi)用與不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求之間的矛盾，就在于臨床醫(yī)療的專業(yè)性和復(fù)雜性，就在于第三方付費(fèi)與三方利益機(jī)制的不協(xié)調(diào)等。要充分認(rèn)識(shí)到總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療系統(tǒng)、參保人乃至全社會(huì)的深刻影響和重大意義［5］。因此總額預(yù)付方式還有待進(jìn)一步實(shí)踐，相信通過(guò)多方參與、多措并舉，終將制定出一套有利于醫(yī)、保、患三方的醫(yī)保支付體系。

［1］尚 娥，董芊芊，高 燕.總額預(yù)付制下的三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用控制辦法利弊分析［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2011，9(5):118－119.

［2］張笑天，張亞林，張 鄒.總額預(yù)付是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的必然選擇［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(7):24－26.

［3］龔時(shí)薇，張 亮.我國(guó)常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病住院患者醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(2):39－41.

［4］林麗敏.我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革思路［J］.海峽法學(xué)，2013(1):52－57.

［5］龔憶莼.總額預(yù)付:困局與前景［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2011(9):74－75.