總額限定下醫院績效考核體系的構建與探討*

◆楊亞州 葛玉輝* 顧勇偉 高 臻 段明譽

責任編輯:姚 濤

上海市松江區作為衛生綜合改革的試驗地區，對區屬醫療衛生單位實施了收支兩條線管理，對轄區內醫療機構實行獎金總額核定管理辦法。同時作為事業單位的醫療機構，根據政策要求全面實施績效工資［1］。而上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院原先采用的工分值考核辦法弊端也越來越明顯，很難適應新形勢的要求，因此需要在借鑒三維度績效考核辦法的基礎上建立一套新的績效考核體系。

松江區自2005年開始施行收支兩條線管理，轄區內醫療機構的業務收入、藥品收入及其它收入全額上繳至國庫集中收付衛生分中心。醫院的運行經費均由衛生分中心根據考核集中支付。考核主要包含工作目標、服務質量、工作效率以及成本控制，核算后總額發放。發放總額與醫療機構收入完全脫鉤，實現了收支兩條線管理。

1 原來三維度考核辦法的弊端［2］

醫院于2009年開始實施三維度績效考核辦法，內容涵蓋工作量積分、工作質量(千分值)以及成本效益3 個方面。績效考核辦法一定程度上推動了醫院業務量的快速增長，提高了職工的積極性，但是隨著辦法的逐步深入，弊端也越來越明顯。

1.1 受限于總額限定

在三維度績效考核辦法中，科室工作量是以積分值來核算的。隨著工作量增長，科室獎金也會隨之上升，因此會產生突破醫院核定獎金總額的情況。但總額限定后，如果工作量上升而獎金不能提高，就會影響職工積極性。

1.2 考核項目增加過多

1.3 科室收治病人“避重就輕”

三維度考核造成了科室傾向于收治病情較輕的病人，這樣可以快速增加積分值，加快周轉率，降低藥占比;而病情較重的患者則不能滿足這樣的要求。因此，一定程度上造成科室收治病人“避重就輕”。

2 總額限定下醫院績效考核體系的構建

建立以服務數量、服務質量和成本管理為核心，以崗位職責為基礎的激勵機制，可實現優勞優得，為醫院發展提供不竭動力［4］。

2.1 構建內容

構建內容包括選取考核指標、制定考核標準、確定考核方法、確立考核權重、確定考核周期、建立考核反饋途徑等［5］。

2.2 選取考核指標

考核指標的選取要充分考慮指標數據的代表性和數據采集的便捷性。即所選取的指標既能充分體現科室實際情況，又便于考核部門采集數據。醫院在參考以往考核辦法基礎上，通過與科室溝通，確立了工作數量和工作質量兩個方面的考核指標。同時為了便于考核，將科室分為三大類進行考核。(1)臨床科室。如神經內科、普外科等，考核指標為門急診人次和出院人次。手術科室增加手術人次;(2)平臺科室。包括所有醫技科室如放射科、檢驗科等，考核檢查項次;(3)特殊科室。如藥劑科，單獨考核工作質量。主要從醫療質量、服務質量、管理效能以及教學管理4 個方面來考核。結合2012年1月1 日起在全國實施的《醫院會計制度》相關條目，制定總額限定考核指標，見表1。

3 總額限定績效考核辦法

3.1 確定月績效獎

根據年初核定的獎金總額，初步核算每個月應發獎金額度，即月績效獎。

3.2 確定比例構成

月績效獎由工作數量績效獎和工作質量績效獎兩部分組成。結合以往考核辦法的經驗，工作數量績效獎占月績效獎的60%;工作質量績效獎占40%。

3.3 確定考核分值

臨床科室工作量考核分數為100 分。非手術科室門急診人次和出院人次各占50 分;手術科室門診人次40 分，出院20 分，手術人次40 分;門診科室只考核門診人次，平臺科室只考核檢查項次，均為100 份。在質量績效考核中，滿分為1 000 分，具體分布見表1。

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表1 總額限定考核指標表

3.4 核算科室獎金

臨床科室月獎金=［工作數量獎金基數×科室權重×科室工作數量系數+工作質量獎金基數×科室工作質量考核系數］×科室當月人數。

平臺科室月獎金以該科室前3年(10年、11年、12年)月均收支結余的95%作為標準進行考核。科室月發放獎金參照臨床科室核算方法，但考核內容有所變化。

特殊科室月獎金=［(臨床科室獎金總額+平臺科室獎金總額)/(臨床科室人數+平臺科室人數)］×0.8×職能科室人數。

護理人員月獎金=［(臨床科室獎金總額+平臺科室獎金總額)/(臨床科室人數+平臺科室人數)］×0.7×全院護理人數。作為整體，護理人員月獎金由護理部參照護理條線考核辦法，進行二次分配。

3.5 數據采集與上報

每月1 號對各科室上月績效情況進行考核。人力資源部、黨政事務部、醫療事務部、財務部、綜合保障部及財務部分別按照既定的考核辦法進行考核，并將最終的考核分數匯總至人力資源部，核算應發獎金額度。

3.6 特殊科室考核方案的確定

對特殊科室的指標進行修正和調整，如干部科、兒科、感染科等科室。考核方案一旦制定，要及時征求多方意見，做好溝通與反饋工作，盡快讓各個科室了解考核辦法，提出意見和建議，共同完善考核方案。

4 成效

(1)工作數量增加。該方案自2013年5月份實施以來，工作數量如門急診人次、出院人次、手術人次不斷增加，詳細見表2。

(2)工作質量有所提升。門急診均次費用以及住院均次費用稍微有所增加，主要與收費項目、收費標準調整有關，但整體控制比較平穩。平均住院天數以及藥占比都相對控制較好，詳細見表3。

表2 2013年5月～9月份與2012年同期工作量對比

表3 2013年5月～9月份與2012年同期各項指標對比

5 兩種考核體系比較分析

5.1 核定獎金總額不突破

總額限定績效考核方案解決了在一定額度獎金情況下如何分配至科室的問題，以及最大化調動職工積極性，為醫院實施績效考核奠定了基礎。

5.2 體現了考核公正

總額限定績效考核方案僅考核固定的幾項關鍵指標，這些指標同時又與科室其它未考核到的內容相關聯，避免了隨意增加指標的情況發生，有利于保證考核公正性。

5.3 考核指標設置相對科學

在方案指標設置過程中，修改了以往不合理的地方。如每月考核科教實用性不強，故將科研作為年度考核，而將每月教學作為考核指標。在耗材管理方面主要考核耗材占比以及耗材實際增減率，而在設備管理中主要考核回報率以及成本管理。這樣有利于科室節約成本，加大了設備使用率。

5.4 解決了科室收治病人“避重就輕”的問題

改變了以往僅收治病情較輕病人的狀況，特別是在醫療質量考核中增加了住院患者手術率、大手術比例等內容，保障了醫療質量提供的提高。

5.5 密切結合醫院發展規劃

以往的三維度考核引導科室僅關注工作數量，未與醫院發展目標和規劃相結合，總額限定績效考核緊緊結合醫院發展目標，將目標分解至科室，實現了科室與醫院共同發展。

醫院如何建立起完善的績效評價體系，最大限度地調動職工積極性［6］，是醫院發展過程中需要面對的關鍵問題。目前，國內績效考核方案多種多樣，但是只有符合醫院發展的考核方案才能切實可行。

［1］段志穎，劉騰飛，王潔瑩.公立醫院改革中醫務人員積極性調動的探討［J］.解放軍醫院管理雜志，2010，17(9):864－866.

［2］顧勇偉，楊亞州，杜良達.三維度績效考核實施效果評價［J］.中國衛生質量管理，2012，19(2):53－55.

［3］張真誠，吳 丹，程曉明.上海市松江區衛生綜合改革的探索與實踐［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(7):538－540.

［4］賈存波，許樹強，代鄭重，等.推動公立醫院內部改革，調動醫務人員積極性［J］.中國醫院管理，2009，29(9):14－15.

［5］李敬偉.臨床主診醫師績效考核體系構建設計［J］.中華醫院管理雜志，2010，26(6):413－416.

［6］苗志敏，田立啟，楊士進，等.醫院戰略性績效評價的研究概述［J］.中國醫院管理，2012，32(3):18－19.