急性心肌梗死患者心電圖導(dǎo)聯(lián)選擇的臨床研究

張 博，薛 潔

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000，2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

T波峰末間期（Tpeak-Tendinterval，Tpe）是指在心電圖上T波頂峰到T波終末的時(shí)間間期[1]。已有研究初步表明[2～4]，Tpe可以反映心室跨壁復(fù)極離散度，對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者發(fā)生室性心律失常的預(yù)測(cè)、危險(xiǎn)性評(píng)估和治療具有重要意義。然而國內(nèi)外對(duì)測(cè)量Tpe的導(dǎo)聯(lián)選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5，6]，使得不同研究的結(jié)論可比性差，不易在臨床推廣。因此，研究測(cè)量Tpe的導(dǎo)聯(lián)，對(duì)于推動(dòng)Tpe臨床研究和應(yīng)用具有重要意義。本文通過分析最大Tpe值的導(dǎo)聯(lián)分布來確定測(cè)量Tpe的最佳導(dǎo)聯(lián)，以便為Tpe的進(jìn)一步應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

將2011年6月至2013年1月來我院心內(nèi)科就診的AMI患者232（男174，女58）例納入研究（AMI組），年齡（58±11）歲，梗死部位：前間壁18例，前壁88例，廣泛前壁25例，下壁62例，側(cè)壁4例，下壁+前壁11例，下壁+側(cè)壁3例，前壁+側(cè)壁2例，下壁+后壁/右室19例。其診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)公布的急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：起搏器治療者，近一個(gè)月服用明顯影響QT間期、T波形態(tài)藥物者，并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能障礙者，并發(fā)房顫及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心律失常者，病例資料不完整者。正常對(duì)照組為同期在我院行健康體檢者200（男155，女45）例，年齡（56±10）歲，均無心臟病史，心電圖正常。兩組間性別、年齡差異無顯著性。

1.2 心電圖指標(biāo)記錄與測(cè)量

受試者均在入院后即刻由我院心電圖室醫(yī)師記錄12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，儀器采用美國GE公司生產(chǎn)的Marquette MAC-1200ST同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，紙速設(shè)定為25mm/s，電壓為10.0mV。兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立手工測(cè)量每個(gè)導(dǎo)聯(lián)上連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的QT間期、QTp間期（QRS波起點(diǎn)至T波波峰的間期），取平均值計(jì)算Tpe值（Tpe=QT間期-QTp間期），并記錄Tpe值及分布導(dǎo)聯(lián)。T波頂峰取T波波峰的頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)取下降支與等電位線的交點(diǎn)，若T波伴有切跡、U波或其下降支與等電位交點(diǎn)不清楚，則測(cè)量下降支的延伸線和等電位線的交點(diǎn)[8]。完成測(cè)量后兩人交叉核對(duì)數(shù)據(jù)，如有分歧則討論或請(qǐng)第三者解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各導(dǎo)聯(lián)的Tpe 值

AMI組V2導(dǎo)聯(lián)的Tpe值[（113±16）ms]最大，與其他各導(dǎo)聯(lián)的Tpe值兩兩比較，差異均有顯著性（P<0.05）；對(duì)照組V2導(dǎo)聯(lián)的Tpe值[（87±18）ms]除與V3導(dǎo)聯(lián)無顯著性差異外，均大于其他導(dǎo)聯(lián)（P<0.05）。AMI組各導(dǎo)聯(lián)的Tpe值均大于對(duì)照組相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的Tpe值（P<0.05），見圖1。

圖1 不同導(dǎo)聯(lián)的Tpe 值比較

2.2 最大Tpe 值的導(dǎo)聯(lián)分布

AMI組最大Tpe值主要分布于胸前導(dǎo)聯(lián)，占91%，其中V2導(dǎo)聯(lián)占47%，V3導(dǎo)聯(lián)占18%。對(duì)照組最大Tpe值亦主要分布在V2（41%）和V3導(dǎo)聯(lián)（16%），胸前導(dǎo)聯(lián)占89%。

2.3 不同梗死部位的Tpe 值

按照梗死部位將AMI組患者進(jìn)一步分為前壁組（前間壁、前壁、廣泛前壁、前壁+側(cè)壁、前壁+下壁心肌梗死）和非前壁組（下壁、側(cè)壁、下壁+側(cè)壁、下壁+后壁/右室心肌梗死），比較兩組V2導(dǎo)聯(lián)的Tpe值[（114±14）ms與（111±17）ms]，結(jié)果顯示，二者無顯著性差異。

3 討論

本次研究結(jié)果提示：（1）無論在AMI組還是在對(duì)照組中，V2導(dǎo)聯(lián)的Tpe值均大于其他導(dǎo)聯(lián)，且12導(dǎo)聯(lián)中的最大Tpe值主要分布于胸前導(dǎo)聯(lián)，尤其是V2導(dǎo)聯(lián)。（2）各部位的心肌梗死都能引起Tpe值增大，最大Tpe值的導(dǎo)聯(lián)分布與梗死部位無關(guān)。（3）AMI組各導(dǎo)聯(lián)Tpe值均大于對(duì)照組。

AMI患者早期易發(fā)生惡性心律失常，其病死率是無高風(fēng)險(xiǎn)室性心律失常患者的3.3倍[9]。異常增大的跨壁復(fù)極離散度是AMI發(fā)生心律失常的基礎(chǔ)，也是與預(yù)后密切相關(guān)的重要指標(biāo)[10]。盡管Tpe是目前體表間接反映心室復(fù)極不均的指標(biāo)[11]，但其與心肌梗死后心律失常發(fā)生的關(guān)系尚不確定。肖文濤等[2]測(cè)量57例AMI患者梗死和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的Tpe發(fā)現(xiàn)，其均大于正常人的Tpe，且與一個(gè)月內(nèi)的惡性心律失常事件有關(guān)。謝芳等[3]研究63例AMI患者胸前導(dǎo)聯(lián)的最大Tpe值，結(jié)果亦表明其較正常人延長(zhǎng)，與室性心律失常的發(fā)生有關(guān)。然而，諶承志等[12]的研究卻未發(fā)現(xiàn)Tpe與心律失常有關(guān)。造成這些不同研究結(jié)果的原因可能是樣本量均較小及納入患者的基線資料不平行，且各研究采用不同導(dǎo)聯(lián)測(cè)量Tpe。事實(shí)上，即使是正常人，其心電圖上12導(dǎo)聯(lián)間的Tpe值也并不相同[5，6]，原因可能是：（1）從向量圖理論來看，體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)測(cè)得的Tpe是心電空間向量在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影，由于其與各導(dǎo)聯(lián)軸的夾角不盡相同，各個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Tpe值必然有所差異[11]。（2）局部心肌復(fù)極不均。AMI時(shí)由于心肌缺血、壞死使心臟M細(xì)胞層的心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程與心內(nèi)膜細(xì)胞、心外膜細(xì)胞不同步，從而增大心室的跨壁復(fù)極離散度[13]。同時(shí)AMI后患者自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)一步加重了心肌細(xì)胞的電生理異質(zhì)性[2]。局部心肌細(xì)胞的時(shí)間、空間復(fù)極不均一性在體表心電圖上即表現(xiàn)為Tpe值增大。這與本研究中AMI組Tpe值大于對(duì)照組的結(jié)論吻合。（3）整體復(fù)極離散度。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)[4，10，14]，由于心肌細(xì)胞間的電張力、電耦聯(lián)作用，及有限的跨壁復(fù)極離散度，在同等頻率條件下心室整體的復(fù)極離散度對(duì)Tpe的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于心室組織塊的跨壁離散度。Kors等[11]通過心電向量圖及左室壁數(shù)字模型進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)作電位時(shí)程對(duì)Tpe的影響較小，Tpe是T環(huán)形態(tài)學(xué)的派生物。因而Tpe延長(zhǎng)更多地反映了整體復(fù)極離散度，而不只是區(qū)域性的心室電活動(dòng)不穩(wěn)定。只有在與立體Tpe向量夾角最小的導(dǎo)聯(lián)軸上測(cè)得的Tpe值，才能準(zhǔn)確反映實(shí)際的Tpe，而此Tpe必然為十二導(dǎo)聯(lián)中最大的Tpe[4]。本次研究認(rèn)為，無論是AMI患者還是正常人，前間隔導(dǎo)聯(lián)（尤其是V2導(dǎo)聯(lián)）的Tpe值均大于其他導(dǎo)聯(lián)。因此，測(cè)量Tpe時(shí)可將前間隔導(dǎo)聯(lián)作為標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，這樣既有利于Tpe測(cè)量中標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，又與實(shí)際情況更接近。

本研究中，AMI組V2導(dǎo)聯(lián)的Tpe均值為112ms，與Gupta等[13]報(bào)道的114ms較接近。對(duì)照組的Tpe均值為87ms，最大值分布導(dǎo)聯(lián)為胸前導(dǎo)聯(lián)，與既往研究結(jié)果一致[5，6]。但由于樣本量較小、單中心等因素，究竟在何種導(dǎo)聯(lián)上測(cè)得的Tpe值才能準(zhǔn)確反映AMI患者發(fā)生惡性心律失常，尚有待進(jìn)一步研究。此外，研究未對(duì)心率校正的Tpe進(jìn)行探討，而對(duì)Tpe經(jīng)過心率校正是否會(huì)更有臨床意義，各研究結(jié)果尚不完全統(tǒng)一，如趙紅等[15]通過觀察胺碘酮對(duì)85例室性心律失常患者Tpe的影響發(fā)現(xiàn)，Tpe獨(dú)立于心率，可不經(jīng)過心率校正。另外，僅依靠Tpe在各導(dǎo)聯(lián)的時(shí)間差異判斷其是否存在病理生理意義，還需進(jìn)一步研究證實(shí)[16]。綜上所述，測(cè)量、分析AMI患者和正常人T波峰末間期時(shí)，選擇胸前導(dǎo)聯(lián)可能更可靠、穩(wěn)定。

[1]王紅宇.Tp-Te 間期[J].臨床心電學(xué)雜志，2013（3）：175-177.

[2]肖文濤，王憲沛，高傳玉，等.急性心肌梗死溶栓前后校正QT 間期、校正Tp-e 間期、Tp-e/QT 的變化及其預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中華心血管病雜志，2012，40（6）：473-476.

[3]謝芳，張倩.ST 段抬高型急性心肌梗死T 波峰末間期檢測(cè)的臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011（3）：258-259.

[4]Xia Y，Liang Y，Kongstad O，et al.In vivo validation of the coincidence of the peak and end of the T wave with full repolarization of the epicardium and endocardium in swine[J]. Heart Rhythm，2005，2（2）：162-169.

[5]馮應(yīng)君，李華義，陳鄖，等.Tpe 間期測(cè)量導(dǎo)聯(lián)的選擇[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18（1）：20-22.

[6]雷小紅，諶承志，殷曙玲，等.正常人Tpe 時(shí)間及其離散度的研究[J].心電學(xué)雜志，2008，27（1）：75-78.

[7]高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[8]王紅宇.T 波峰末間期[J].臨床心電學(xué)雜志，2008，17（4）：277-279.

[9]Sanjuan R L，Blasco M，Martinez-Maicas H，et al.Acute Myocardial Infarction：High Risk Ventricular Tachyarrhythmias and Admission Glucose Level in Patients with and without Diabetes Mellitus [J].Current Diabetes Reviews，2011，7（2）：126-134.

[10]Conrath C E，Opthof T. Entricular repolarization：an overview of（patho）physiology，sympathetic effects and genetic aspects [J].Prog Biophys Mol Biol，2006，92（3）：269-307.

[11]Kors J A，Ritsema van Eck H J，Van Herpen G.The meaning of the Tp-Te interval and its diagnostic value [J]. J Electrocardiol，2008，41（6）：575-580.

[12]諶承志，肖琳玲，苗麗，等.急性心肌梗死患者T 波峰末間期及T 波峰末間期離散度的檢測(cè)[J].臨床心電學(xué)雜志，2006，15（5）：344-349.

[13]Gupta P，Patel C，Patel H，et al.Tp-e/QT ratio as an index of arrhythmogenesis[J].J Electrocardiol，2008，41（6）：567-574.

[14]Opthof T，Coronel R，Wilms-Schopman F J，et al.Dispersion of repolarization in canine ventricle and the electrocardiographic T wave：Tp-e interval does not reflect transmural dispersion [J].Heart Rhythm，2007，4（3）：341-348.

[15]趙紅，王蔓莉，李麗華，等.胺碘酮治療室性心律失常對(duì)TpTe 的影響[J].心臟雜志，2012，24（4）：471-473.

[16]李明軍，汶鑒，徐丹.急性心肌梗死患者測(cè)量T 波峰末間期的臨床意義[J].心臟雜志，2010，22（3）：477.