血液灌流聯合血液透析對長期血透病人各項指標改善的臨床研究及護理

徐 靜

(江蘇省徐州醫學院附屬第三醫院 221003)

近20年來，應用血液透析(Hemodialysis，HD)治療尿毒癥的療效是肯定的，但仍不能有效解決患者的營養不良、高血壓、胰島素抵抗、頑固性皮膚瘙癢等并發癥和合并癥［1］。因此，科學家們經過研究認為患者發生上述癥狀是因為血液對中分子毒素(MMS)即分子量介于300—500d之間的物質幾乎無法清除。而血液灌流(Hemoperfusion，HP)卻對清除血中病理性中分子物質具有特殊作用。現在規范采用的是樹脂吸附劑，具有相對特異的吸附選擇性、良好的生物相容性、較大的吸附容量。因血液灌流聯合血液透析費用為1500元左右，而單純血液透析費用400元。本文對2011年6月至2012年1月之間20例尿毒癥患者經濟承受能力尚可，進行了HP/HD治療，并與單獨HD治療尿毒癥療效進行了對比研究。

1 資料及方法

1.1 一般資料 維持性透析的尿毒癥患者40例，隨機分為兩組，串聯組20例，男12例，女8例，年齡33—60歲，平均47歲，采用透析器與灌流器串聯進行治療(HP/HD)，每周2次;對照組20例，男11例，女9例，年齡22—48歲，平均30歲，單獨HD治療，每周3次。兩組均采用肝素抗凝，有出血傾向可用低分子肝素。血流200—250ml/min。透析液為碳酸氫鹽，流速為500m l/min。串聯組先血液灌流及透析2h后再單純透析2h。兩組治療前后均檢測中分子物質，血尿素氮、肌酐、白蛋白、球蛋白、紅細胞數、血紅素、白細胞數、血小板數、血壓及臨床癥狀。兩組病人的性別、年齡，血管本身的情況，淋巴循環情況，患者的營養狀況，藥物用量及用法等方面及統計學處理，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 原理應用血泵為動力，將患者血液引出體外，與固態吸附劑接觸，以吸附的方法清楚體內某些代謝產物，外源性藥物或毒物，然后將凈化的血液重新返回患者體內，從而達到治療目的。

1.3 主要材料 HA130血液灌流器、金寶 AK—95型血透機及普通透析器管路，透析器為聚風膜材料。

1.4 HD串聯HP治療方法

1.4.1 預沖 (1)5%GS500ml，將血泵調至 100ml/min，緩慢預沖整個管路，目的是要防止低血糖的發生，增加生物相容性。(2)生理鹽水2500ml加普通肝素100mg(每500ml鹽水+肝素20mg)血泵速度調到100m l/min，預沖25min，同時雙手輕輕拍打和振動灌流器，將灌內的樹脂粒沖開，有利于氣泡排凈，防止發生凝血。(3)鹽水500ml+肝素100mg，閉路并浸泡 20min.(4)0.9% 生理鹽水200ml單向沖掉濃肝素鹽水即可準備上機。

1.4.2 上機 運用動、靜脈內瘺建立通路，可保證患者的血流量。將灌流器串聯于血液透析器之前，以免透析器脫水后血液濃縮，使血流阻力增大，致灌流器凝血。肝素采用體內全身肝素化方法，上機前十分鐘將首劑量肝素靜脈推注體內，使病人全身肝素化。用量根據患者的具體情況增減;灌流120-150min后取下灌流器，繼續透析。

1.5 療效判斷

1.5.1 睡眠質量 夜間有效睡眠達5小時及以上，晨起精神良好。

1.5.2 食欲病人食欲較前改善，不適感減少。

1.5.3 高血壓 治療4周后高血壓癥狀明顯改善，且趨于穩定，舒適感增加。

1.5.4 皮膚瘙癢 治療2周后皮膚瘙癢程度明顯減輕，且夜間睡眠質量可。

2 結果

血液灌流、血液透析聯合治療1個月后，患者透后血肌酐和尿素氮均下降60%，頑固性皮膚瘙癢等臨床癥狀明顯改善，無明顯并發癥，其透析效果遠遠超出單純血液透析患者。見表1及表2

表1 串聯組與對照組治療前后MMS、BuN、Cr改變

表2 串聯組與對照組透析后的癥狀改善情況

從表1可以看出，HP/HD與HD治療效果相比，串聯組和對照組治療后MMS均顯著降低了，但串聯組MMS降低程度顯著大于對照組，P＜0.05，串聯組病人治療后BUN，Cr水平均顯著降低，對照組的比較無顯著差異，P＞0.05.

從表2可以看出，HP/HD與HD治療效果相比，睡眠改善22%;食欲改善20%;高血壓癥狀減輕24%;皮膚瘙癢緩解38%;串聯組采用HP/HD治療后，每周透析次數比對照組減少1/3，睡眠、食欲、高血壓等癥狀改善高于對照組，P＜0.05，皮膚瘙癢改善顯著高于對照組，P＜0.01。以上為隨機抽取HP/HD及HD病人各20例。計算肌酐、尿素氮下降率，統計學處理采用Instart軟件包完成。另外，經HP/HD部分患者甘油三酯明顯降低，因免疫抑制劑蓄積而慢性排斥的腎移植術后患者明顯好轉，皮膚、鞏膜黃疸可明顯消褪，但未有明顯統計學數據。

3 討論

3.1 HP/HD前后的護理準備工作

操作前向患者講解HP/HD治療的目的、步驟、注意事項及可能出現的并發癥，使病人對整個治療有正確認識，消除其恐懼心理，達到最佳的心理狀態，積極配合治療。操作中應密切觀察病人的生命體征及灌流器情況，注意有無發生凝血，再因灌流器能吸附一部分肝素及造成血細胞破壞［2］。常規HP/HD治療肝素用量比平時多，所以應密切注意出血傾向(0.5mg/kg*h，追加到8—10mg/kg*h)。

3.2 HP/HD治療相關的特殊問題及護理

(1)HP灌流器不能起超濾脫水作用，也不能糾正酸中毒和電解質平衡紊亂，不能保證體外循環的血液溫度，故應與HD聯合使用。(2)灌流可致血細胞破壞，故不能頻繁使用。(3)血液灌流能吸附甲狀腺素及胰島素，故長期使用應予補充。

3.3 不良反應

在HP/HD治療過程中，本組有3例在HP/HD聯合治療后30—60min左右出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，經抗過敏治療和吸氧而緩解。血凝1例，發生率為3.1%;低血壓2例，發生率為7%;透析過程中血流量在180-200ml/min。所有患者耐受性良好，不良反應輕微，未出現休克、溶血、皮疹、出血、感染等不良反應而退出實驗。本組有2例患者出現凝血現象，經及時適當追加肝素及用生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血路管，同時停止超濾，1例順利完成了治療，1例因凝血過重終止HP。

4 護理(HP/HD)

4.1保證血管通路的暢通

充足的血流是決定HP/HD質量效率的重要因素，血流量不足，只能增加灌流器凝血的危險。因此，應選擇合適的針頭、適當的血管，隨時觀察血管通路，中心靜脈置管者檢查。雙腔導管有無扭曲、打折，針頭有無脫出、堵塞、緊貼血管壁，如發現異常及時處理。

4.2加強巡視，防止凝血

隨時觀察HP/HD治療中透析器、灌流器情況，如灌流器、透析器血液顏色加深，體外循環管道阻力增大，跨膜壓與靜脈壓增大較快，提示有凝血的危險。超濾量過大是引起凝血又一關鍵性因素，因此血液灌流前半程的2h不脫水，后半程2h脫水。本組有2例患者出現凝血現象，經及時適當追加肝素及用生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血路管，同時停止超濾，1例順利完成了治療，1例因凝血過重終止HP。

4.2.1 為順利完成灌流，操作中從以下幾方面提高抗凝措施

4.2.1 .1灌流器充分肝素化是預防凝血的首要環節［5］灌流器的吸附劑表面較透析膜粗糙，吸附面積大，且血流速度慢，要想在灌流中不增加LMWH的劑量，又能保證體外循環通路不凝血，所以灌流前灌流器肝素化是抗灌流器局部凝血的最關鍵一步。

4.2.1 .2正確把握低分子肝素的使用時機是預防凝血的關鍵［6］低分子肝素主要通過較強的抗因子Xa活性而達到抗凝作用，其抗凝活性高，抗凝血酶活性較弱，具有快速和持續的抗血栓形成的作用，故出血危險性也相對較低。灌流開始時，以每分鐘50—100ml血流量起步緩慢引血，待血液剛流進灌流器時于動脈血路端一次性注入單劑量低分子肝素，這時已經肝素化的灌流器其局部肝素化又得到了進一步加強，當血液充滿灌流器約2/3時，將血路靜脈端與靜脈針頭連接，管路預沖生理鹽水，這樣既可以防止低分子肝素流失，又能進行預沖，防止患者有效循環血容量減少，保證體內的血容量穩定。

4.2.1 .3血管通路選擇 血管通路是血液灌流患者的生命線，對昏迷患者采用單腔股靜脈或橈動脈與肘正中靜脈直接穿刺;煩躁多動者采用股靜脈單針雙腔留置導管，建立可靠臨時血管通路，保證血流量。

4.2.1 .4及時預防與治療低血壓 低血壓是血液灌流治療的主要并發癥，也是影響血流量的主要因素。中毒引起的低血壓一部分屬于全身血管阻力依賴型的低血壓，它與植物神經功能障礙、血管反應性異常和內源性血管活性物質失衡有關，應用血管活性藥物糾正;另一部分屬于輸出量依賴性，它與中毒后毒物的心血管毒性、失水(嘔吐、洗胃、出汗)有關，使用高滲擴容。對此情況在灌流開始時預見性的給予預沖。灌流進行30min時在動脈血路端用5%葡萄糖快速沖洗灌流器，此法降低了灌流在初期低血壓和低血糖的發生，又可起到抗凝作用。

4.3注意出血及滲血

HP/HD治療時為防止凝血，加大抗凝劑的用量，加上樹脂吸附血小板出現不同程度的出血傾向，主要表現穿刺部位滲血，口鼻腔黏膜出血及血尿。因此，透析結束時針眼按壓時間要長。同時，有出血傾向者，用同等劑量的魚精蛋白對抗。

4.4生命體征觀察

仔細觀察血壓的變化，HP/HD聯合治療時，體外循環的血容量較多，易出現血壓不同程度的下降。在不影響病情的情況下，可多保留些預充液進入體循環，血流量應從50ml/min開始，觀察血壓脈搏和心率，10min內提高到100ml/min后如血壓穩定，可達到150—200ml/min。中途如有血壓下降，可以減慢泵速，停止超濾、輸血、補液，必要時用升壓藥。本組有3例在HP/HD聯合治療后30—60min左右出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，經抗過敏治療和吸氧而緩解。

4.5 回血處理

回血時用空氣或5%GS，不用生理鹽水，因生理鹽水能使已吸附的毒素解離再入血，引起再中毒。將灌流器取下，動脈端向上，并輕輕拍打，使回血徹底。

4.6 心理護理［4］

抑郁被認為是血透患者中常見的心理問題，對患者心理、生理及社會功能狀態有不同程度的損害，主要表現為情緒低落，行為減少，對生活失去興趣，導致生存質量下降。因此，我們要幫助患者面對現實，多與病人溝通，使病人能夠積極配合治療，同時，家庭成員給予理解和支持。

4.7(HD)護理［7］

4.7.1 血液透析前的護理

心理護理長期透析病人易產生焦慮、緊張不安、多疑憂郁，認為自己是家庭和社會的累贅，對疾病喪失治療信心。對這類病人應滿腔熱情，關心體貼病人，消除其心理負擔，使患者的生命在不斷的希望中延伸。

透析房間的準備透析室要求清潔整齊，嚴格執行消毒隔離制度。注意通風，認真檢查透析液供給裝置、監視裝置、機器的運轉及工作效能是否正常，備好氧氣、心電監護機、搶救物品及藥品。

血液肝素化為保證血液透析中血液的循環流通，透析時須用肝素抗凝。根據患者血檢查結果及醫生醫囑可采用普通肝素抗凝或者低分子肝素抗凝。

4.7.2 血液透析中的觀察

嚴密注意透析機的工作狀態連接管道時，必須切實可靠，并保持最佳通暢位置，放置接頭松動導致大量出血。

觀察透析機各部位運轉是否正常如血流量、透析液流量、溫度、動靜脈壓等。如有異常及時調整。

密切觀察生命體征的變化定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時觀察神志、瞳孔、超濾等，防止超濾過多引起嚴重脫水。

透析監護系統觀察透析液流量保持在450-500ML/MIN，溫度控制在35-39攝氏度之間。

觀察出血傾向血透病人發生出血傾向輕者表現為皮膚黏膜的出血點、瘀斑、穿刺點周圍血腫;重者這發生胃腸道出血，硬模下血腫。發現問題及時報告醫生并及時處理。

注意監測血壓低血壓時血透中常見的并發癥。若發現血壓下降，脈搏增快和變細弱等癥狀時，應立即報告醫生并采取有效措施。

動靜脈瘺連接處要固定牢靠，防止血路管扭曲、移位、影響血流，防止管路脫落造成大出血。

4.7.3 血液透析后的護理

患者回房后要臥床休息，密切觀察生命體征的變化。

飲食管理飲食原則應是:高熱量、優質蛋白、高維生素飲食。水鈉要適量。限制高鉀飲食，如桔子、香蕉、土豆等。

4.7.4 心理護理

同 4.6

5 結論

應用HP/HD聯合治療能清除尿毒癥病人體內的小、中、大分子物質，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。大多數患者睡眠、食欲好轉，自覺全身輕松舒適、精神愉快，頑固性高血壓得到控制，特別是皮膚瘙癢癥狀明顯改善。小分子物質主要靠HD清除，HP/HD聯合彌補單HP及HD的不足，以提高治療效果，是急慢性腎功能衰竭患者的一種有效的腎臟替代途徑。

在論文撰寫過程中，血液透析室護士曹紅、陳小引、馬慧慧、趙立勤幫助開展比對研究工作，在此表示感謝!

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