芬太尼靜脈預注復合七氟醚吸入麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

王 雷 李家寬

(安徽省安徽醫科大學附屬六安醫院麻醉科 237005)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于創傷小、手術時間短，麻醉要求符合快通道原則。七氟醚誘導、蘇醒快，且易于調控，符合該類手術麻醉。芬太尼復合七氟醚誘導有協同作用，本研究擬探討不同劑量芬太尼靜脈預注射復合七氟醚經喉罩吸入用于腹腔鏡下膽囊切除術的麻醉效果及安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行LC患者80例，其中男43例，女37例，年齡40-72歲，體重42-87kg。隨機分為4組，每組20例。有鹵族吸入麻醉藥家族過敏史者除外。

1.2 麻醉方法 四組患者術前30min肌肉注射咪唑安0.05mg/kg，長托寧0.02mg/kg。進入手術室后持續監測ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2等。誘導前靜脈快速輸入乳酸鈉林格氏液6-8 ml/kg。采用截石位消毒鋪巾后:A組用麻醉面罩自主吸入濃度為8%七氟醚，氧流量5-6 L/min，待患者睫毛反射消失后置入LMA Supreme喉罩并向氣囊內適當充氣，接麻醉機，聽診雙肺呼吸音，觀察潮氣量，確定喉罩位置正確后妥加固定，開始手術。氧流量調整為2 L/min，七氟醚吸入濃度為3%-5%，術中根據患者生命體征調整七氟醚吸入濃度。B、C、D組于七氟醚吸入誘導前 1min 分別靜脈注射芬太尼 1μg/kg、2μg/kg、4μg/kg，然后七氟醚面罩吸入誘導，喉罩置入，七氟醚術中維持同A組。若術中出現呼吸抑制，SpO2降至90%以下時，給予輔助通氣，減小七氟醚吸入濃度至呼吸恢復平穩。手術結束，待患者清醒取出喉罩送返病房。

1.3 監測指標

1.3.1 血流動力學及呼吸指標記錄麻醉誘導前(T1)、注射芬太尼后1min(T2)、喉罩置入前即刻(T3)、喉罩置入后即刻(T4)、手術開始時(T5)、術畢(T6)、蘇醒取出喉罩時(T7)的 HR、MAP、SpO2、PETCO2。

1.3.2 記錄誘導時間、蘇醒時間、術中用藥、肢動情況、術后頭暈、惡心嘔吐等不良反應。

1.4 統計學處理 使用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，完全隨機設計的多組均數比較采用單因素方差(ANOVA)分析，重復測量設計資料的多組均數比較采用重復測量設計的方差分析。

2 結果

2.1 一般情況比較四組患者性別、年齡、體重、手術時間等方面均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 四組患者性別、年齡、體重、手術時間(n=20，±s)

表1 四組患者性別、年齡、體重、手術時間(n=20，±s)

項目分組 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)A組11/9 48±15 50±13 47±10 11/9 52±10 51±9 49±11 B組 10/10 50±11 49±12 51±14 C組 12/8 53±14 52±11 48±15 D組

2.2 血流動力學及呼吸指標方面比較四組患者麻醉前HR、MAP、SpO2、PETCO2無統計學意義(P＞0.05)。D 組 HR 在T3、T4、T5、T6時明顯低于 T1時(P ＜0.05)。A、B、C、D 四組MAP 在 T3、T4、T5、T6時低于 T1(P ＜ 0.05)，且 D 組在 T3、T4、T5、T6時低于 A、B、C 組同時點(P ＜0.01)。D 組 SpO2在 T3、T4時與 T1相比有所降低，PETCO2D 組 T3、T4、T5、T6時高于T1(P＜0.05)，且D 組在 T3、T4時明顯高于 A、B、C組同時點(P＜0.01)。見表2。

表2 麻醉前后各時點HR、MAP、SpO2、PETCO2比較(n=20，±s)

表2 麻醉前后各時點HR、MAP、SpO2、PETCO2比較(n=20，±s)

注:與麻醉前比較，△P ＜0.05，與 A、B、C 組比較，#P＜0.01。

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7±10.75 78.89±10.77 84.77±10.36 HR B 79.55±12.65 75.16±13.24 75.73±12.84 76.83±10.35 77.26±11.37 79.77±11.32 83.44±11.62(次/分)C 82.50±9.63 78.57±12.35 77.65±11.48 76.25±11.37 77.95±9.63 80.29±12.64 83.88±12.47 D 81.15±10.35 78.63±11.67 67.33±13.16△ 67.96±12.18△ 68.72±11.67△ 72.38±11.32△ 78.45±11.65 A 98.35±14.19 - 85.96±9.77△ 86.15±10.33△ 86.12±11.34△ 88.86±9.83△ 97.33±12.47 MAP B 98.15±10.32 97.34±11.45 85.41±12.23△ 85.73±12.42△ 85.93±11.24△ 87.77±11.22△ 96.89±11.23(mmHg)C 97.86±12.55 96.27±12.58 84.33±10.27△ 85.21±9.73△ 85.22±9.76△ 86.55±10.34△ 96.85±10.31 D 100.12±9.76 96.65±13.34 7.5.44±12.76△#76.32±11.53△#77.48±12.14△#76.96±10.34△#97.76±13.82 A 97.85±2.15 - 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 97.35±2.65 SpO2 B 98.15±1.85 97.35±2.65 97.55±2.45 97.35±2.65 98.25±1.95 98.15±1.95 98.25±1.65(%) C 47.65±2.35 97.45±2.55 97.55±3.25 97.15±2.85 97.75±2.25 98.25±1.65 98.35±1.55 D 98.35±1.75 97.75±2.35 96.25±1.75 96.55±2.15 98.15±1.95 98.75±1.25 98.25±1.65 A 35.85±4.15 - 36.12±4.78 35.73±5.12 36.23±4.07 36.83±4.24 36.26±3.95 PETCO2 B 36.65±3.55 36.64±3.45 35.93±5.04 36.12±4.87 36.67±5.26 37.12±3.95 36.93±4.12(mmHg)C 35.95±4.16 36.78±4.25 36.64±4.95 37.16±4.38 36.94±5.13 37.33±4.17 37.18±3.97 D 36.25±4.75 37.86±2.79 43.23±5.83△# 42.96±5.77△# 39.97±4.85△ 39.62±3.95△A 80.30±11.41 - 76.75±11.36 77.24±9.47 77.72 37.64±4.28

2.3 誘導時間、蘇醒時間、術中用藥、肢動情況、術后頭暈惡心嘔吐方面比較誘導時間:指誘導開始至患者睫毛反射消失時間;蘇醒時間:指停止七氟醚吸入至患者完全清醒時間。由表3可以看出:C、D組誘導時間明顯短于A組(P＜0.05);蘇醒時間D組明顯長于A、B、C三組(P＜0.05);術中七氟醚的吸入濃度C、D組明顯小于A組(P＜0.05);術后惡心嘔吐發生A組明顯高于其他三組;術中A組3例發生肢動，B組1例發生肢動，C、D組無肢動情況出現。見表3。

表3 誘導及蘇醒時間、肢動情況、術中用藥、不良反應比較

3 討論

3.1 LC具有手術時間短、創傷小的特點，臨床上開展廣泛。七氟醚對呼吸道刺激小，有芳香味，血氣分配系數為0.63，吸入后很快達到肺泡有效濃度，和其他吸入麻醉藥相比，有麻醉誘導快、易為患者所接受等優點，適宜于吸入麻醉誘導。有研究顯示成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧誘導時睫毛反射消失時間僅為71秒而意識消失速度不受性別影響［1］。8%七氟醚吸入意識消失速度與丙泊酚相當或更快。這與我們觀察到的誘導時間為75±13秒基本吻合。誘導前1min靜脈注射芬太尼不僅能使意識、痛覺消失加快，且明顯降低無意識肢動發生率，表明芬太尼復合七氟醚誘導有協同效應。芬太尼可減輕七氟醚誘導時的氣管插管反應，并可減少七氟醚的副作用［2］。我們也觀察到七氟醚吸入誘導前1min靜脈注射芬太尼，能明顯縮短誘導時間，減少無意識肢動發生率，降低術后惡心嘔吐發生率，術中七氟醚吸入維持用量也減小。本文觀察到誘導前1min靜脈注射芬太尼2μg/kg劑量較佳，達到或超過4μg/kg時將會造成蘇醒延遲，對呼吸、循環也將產生抑制。

與丙泊酚相比，七氟醚的蘇醒或獲得較高Aldrete評分較丙泊酚早［3］。接受七氟醚麻醉患者，77%可以實現“快通道蘇醒”。本文觀察到七氟醚的蘇醒時間為163±121秒，與其他靜脈復合麻醉相比，蘇醒較快。吸入誘導前1min靜脈注射芬太尼，只有當芬太尼達到或超過4μg/kg才會對蘇醒產生明顯影響。

3.2 喉罩是一種介于面罩與氣管插管之間的通氣工具，不需要置入喉鏡，對聲帶、氣管不產生機械刺激和損傷，對循環影響輕微［4］。我們采用七氟醚經喉罩吸入維持麻醉，可保證肺吸道通暢，便于呼吸管理，避免缺氧及二氧化碳蓄積，且能提供較高的麻醉質量［5］。本文觀察到喉罩置入前后HR、MAP無明顯變化，喉罩置入后如有發生呼吸抑制的患者可快速、方便輔助給氧，并能保證足夠的通氣量，減少二氧化碳蓄積。

綜上所述，四組患者均取得了滿意的麻醉效果。七氟醚吸入誘導前1 min靜脈注射2μg/kg1的芬太尼，然后七氟醚吸入誘導，術中七氟醚經喉罩持續吸入維持麻醉，誘導快，蘇醒及時，副作用少，是“快通道麻醉”的選擇之一，更可安全地應用于腹腔鏡膽囊切除術。

［1］Kodaka M，Johansen JW，Sebel PS，et al.The influence of gender on loss of conscioousness with seroflurane or propofo［J］.anesth Analg 2005，101(2):377-381.

［2］俞衛鋒.麻醉與復蘇新論［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2001，81-95.

［3］Coloma M，Zhou T，White PF，et al.Fast tracking after out patient laparoscopy reasonsforfailure afterpropofol sevoflurane and desflurane anesthesia［J］.Anesth Analy 2001，93(1):112-115.

［4］鄭穎，連文潔，汪春英，等.喉罩與氣管插管用于全麻乳癌根治術的比較.臨床麻醉學雜志，2007，23(4):288-290.

［5］張春艷，劉保江.七氟醚的臨床應用現狀.醫學綜述，2008，14(7):1092-1094.