老年人胃的衰老與疾病

文 張岱 王炳元（中國醫科大學附屬第一醫院 老年醫學科）

胃腔微生物群的改變、黏膜保護機制的減少、胃血流量的減少以及修復機制的損害是年齡相關胃衰老變化的標志。胃收縮力顯著降低既是衰老的表現，也是某些共病的結果，尤其是帕金森病和糖尿病似乎對胃排空的影響最大。這些變化使老年人更容易患上如萎縮性胃炎和消化性潰瘍等疾病。多重疾病、多重用藥，也使老年人更容易出現藥物相關的胃腸道副作用，這反過來會降低他們的藥物依從性，并進一步增加發病率和死亡率。

一、胃酸的功與過

正常胃腔內的酸度（pH）1.8左右屬于強酸，在食物的消化過程中起著極其重要的作用。胃酸能激活胃蛋白酶原，使其轉變為胃蛋白酶，幫助消化所有吃進來的蛋白質，殺死隨食物及水進入胃內的細菌；促進胃黏膜的增生與修復；促進胰液、膽汁及腸液的分泌，有助于小腸對鐵、鈣等物質的吸收。此外，胃酸還能夠促進胃腔表面保護膜的形成，促進胃腸的蠕動，促進胃腸道血液循環等。幾乎2/3的人存在幽門螺桿菌感染，普遍、持續的追殺這個細菌，強力抑酸是主力軍，甚至沒有進行幽門螺桿菌檢查，一律格殺勿論；胃食管反流病是老年人常見病，目前的治療趨勢依然是強力抑酸、持續抑酸、序貫抑酸；應用預防心血管疾病的非甾體類消炎藥的共識中，抑酸藥也是不可或缺的錦囊。長期抑酸的結果是將胃內的酸度提高到4以上，上述提到的胃酸功能幾乎都被抑制了，除了沒有食欲外，常可產生腹脹、腹瀉等消化不良的癥狀，甚至出現“胃黏膜高敏狀態”，即不用抑酸藥，胃酸就增多，胃黏膜就燒灼樣疼痛，導致“抑酸藥依賴癥”。胃鏡表現為各種胃炎就很好理解了，各種胃腸道的良惡性疾病的發生就難以避免了。戰爭的發生是有人在“拱火”（病因），而不是沖在前線的戰士（胃酸），修好自己的長城（增強抵抗力），而不是去消滅對方無辜的戰士。與自然界一切力量共存，才是人類健康平安的生存之道。

二、慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎在老年人中更為常見，現在的青年人，甚至兒童中偶爾也可以見到“萎縮性胃炎”的胃鏡報告。診斷的準確性不敢妄加評論，但任何疾病都要結合年齡、性別、病史。萎縮性胃炎的確切診斷是：胃黏膜腺上皮細胞減少。這是一個病理學的概念，也就是說黏膜組織活檢得出的結論。遺憾的是，目前絕大部分人的診斷是胃鏡醫生目測的，主觀診斷的。隨訪觀察兩年，你自己就可以懷疑診斷的準確性了。胃黏膜變薄的原因除了衰老之外，主要是精神刺激和不良生活方式造成的，嗜煙嗜酒，冷熱刺激，高鹽高糖，暴飲暴食，生食習慣，易激動愛生氣，等等。大把的藥物（包括保健品）刺激也是常見原因。60歲以上的老年人50%存在幽門螺桿菌感染，為何還有一半人沒有幽門螺桿菌感染，為何不是感染了幽門螺桿菌的老年人都發生萎縮性胃炎，幽門螺桿菌感染導致黏膜糜爛，還是黏膜糜爛使幽門螺桿菌乘虛而入引起炎癥，目前還沒有專家給與滿意的解釋。由于胃黏膜的廣泛萎縮，產酸的細胞減少，加之除菌治療的抑酸藥，導致兩個問題在老年人群中尤為突出：小腸細菌過度生長和吸收不良。萎縮性胃炎的存在與骨質疏松癥、自身免疫性甲狀腺疾病密切相關，尤其是女性。有研究者指出，接受質子泵抑制劑治療的患者盡管胃酸分泌不足，但仍保持正常的胃微生物群多樣性。此結論很難理解。我們能做到的就是改善不良生活習慣，修復受損的黏膜，增強抵抗力，避免人為地造成惡性循環。萎縮性胃炎發生并發癥的原因實際上是胃酸分泌減少所致，胃酸分泌減少和胃癌（尤其是神經內分泌和胃腺癌）、髖部骨折的發生有關。所以，在治療萎縮性胃炎的時候，不要再用強力抑酸藥物，更不能長久使用抑酸藥物，必要時可以選擇中和胃酸的藥物，即堿性食物或藥物。尤其已經存在依賴質子泵抑制劑藥物的患者，一定要逐漸過渡到中和胃酸的藥物或食物，這樣才能減少低胃酸所造成的后果。很多老年人在家里照顧小孩子，查處幽門螺桿菌如臨大敵，生怕傳染給小孩，四處尋找名醫。如果真的陽性，那一定是經過一定的時間了，早已傳染上了。重要的是養成良好的生活習慣，勤洗手，分餐制。

三、消化性潰瘍

消化性潰瘍包括胃和十二指腸潰瘍，罕見的還有食道憩室破裂。老年人的大多數潰瘍可能與非甾體抗炎藥/阿司匹林的使用有關，也包括與潰瘍風險增加相關的藥物如抗凝劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和口服激素類，當然不能忘記專家們強調的幽門螺桿菌感染。除了藥物易發老年人消化性潰瘍之外，胃動力減弱也是胃潰瘍發生的常見因素，特別是糖尿病患者導致的胃輕癱最常見。常與一般人群不同，老年人潰瘍的發病率和死亡率仍然很高，導致這一現象的原因與老年相關的生理變化有關，包括胃微生物群變化和萎縮性胃炎都會導致胃腸道系統的血流減少和胃腸道保護機制關鍵成分（如碳酸氫鹽、粘蛋白和前列腺素）的分泌減少。除了早飽、腹脹、燒心之外，慢性貧血、體重減輕等問題可能是潰瘍所致外，老年人潰瘍的臨床表現常不典型，只有1/3的老年患者有典型的上腹部疼痛，即使急性胃或十二指腸潰瘍穿孔的老年患者，可能不會表現出典型的化學性腹膜炎癥狀，這部分是由于該年齡組胃酸較少。我們診治一例十二指腸球后壁潰瘍穿孔的患者，胃液和十二指腸液順著右側結腸溝流到右下腹部，出現闌尾炎的癥狀。藥物所致的胃潰瘍往往是多發的黏膜淺潰瘍，多數表現為消化道出血。老年人的胃潰瘍屬于特殊類型的潰瘍，需要引起患者、家屬和醫務人員的高度關注。許多老年人對抗血小板或抗凝劑有很強的適應癥，導致人們擔心抑酸藥物治療的持續時間應取決于適應癥，而不應普遍終身服用。因此探索個體化的風險和繼續使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑的益處至關重要。雖然老年人潰瘍的藥物治療與年輕患者并無顯著差異，但必須牢記藥物副作用，如社區獲得性肺炎、艱難梭菌結腸炎和骨質疏松癥等，還要注意與其他藥物間的相互作用，因為這些藥物的副作用在老年人中往往更為嚴重。內鏡下止血也是一個不錯的選擇，但接受開放性手術修復的老年潰瘍出血患者的30天死亡率明顯高于年輕患者。