非霍奇金淋巴瘤患者PICC導管誤入肱動脈1例并文獻復習

PICC導管異位是指置管后導管末端不能準確位于上腔靜脈內，是PICC的并發癥之一，文獻報道發生率差異較大，可在3.7%～40%[1-2]。導管異位常發生在頸內靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈（返折）、腋靜脈（返折）、胸廓內靜脈、胸外側靜脈、奇靜脈、右心房或右心室等部位[3]，國內有關導管異位進入肱動脈的文獻罕見報道。本院2013年6月18日收治1例非霍奇金淋巴瘤患者，在PICC置管過程中有導管誤入肱動脈的現象，通過對患者進行緊急處置和精心護理，患者康復出院，現結合文獻復習報道如下。

1臨床資料

患者女性，56歲，因\"頸部腫物進行性增大2月余\"于2013年6月8日收住院，行頸部淋巴結活檢病理結果示：符合非霍奇金淋巴瘤，傾向B小細胞性淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病；免疫組化示：CD5、CD20彌漫（+），CD33、CD23及CyclinD1（-），Ki-67（+）約10%；骨髓細胞學示增生性骨髓像。擬行CHOP方案化療。因此，經患者及家屬同意并簽署PICC同意書后，于2013年6月19日行左肘正中靜脈靜脈PICC置入術。術中患者因緊張而躁動、咳嗽，當穿刺針進入血管時回血快且多，浸濕8 cm×8 cm紗布六塊，放開止血帶，按壓穿刺鞘上方后回血減少，送管時無阻力，PICC置入深度43 cm。置管后患者感覺左上肢疼痛明顯，檢查穿刺部位無明顯滲血，但輸液不通暢，推之稍有阻力，加壓時可以較慢速度滴入液體，觀察導管末端有鮮紅色血液流出，立即予以妥善固定后暫時停止輸入液體，穿刺側肢體無腫脹疼痛等不適，經X光胸部正位拍片檢查發現患者導管尖端約平第二胸椎處。與主管醫生商討后，請血管介入科會診，判斷導管在肱動脈內，予以拔出導管。

2結果

拔管后局部加壓包扎并按壓穿刺部位20 min，該患者未發生血腫現象，重新行對側上肢PICC置管術，過程順利，住院14 d好轉出院，隨訪至今，一般情況良好，置管期間無其他相關并發癥。

3討論

3.1導管異位的原因分析 肱動脈變異在臨床中約占11.3%，因無臨床癥狀，大多在尸體解剖、血管造影或手術中偶然發現。正常情況下，肱動脈腋動脈在背闊肌下緣易名為肱動脈，在臂部伴正中神經行于肱二頭肌內側溝，肱動脈上段居于正中神經內側，繼則經正中神經的后方轉到其外側。經肱二頭肌腱膜深面至肘窩，在橈骨頸高度分為橈動脈和尺動脈。肱動脈在肘窩位置表淺，能清楚地摸到搏動，臨床上常做為測血壓時的聽診部位。該患者左上肢血管解剖結構出現變異，肘正中靜脈變異較大，在本醫院共進行PICC置管200多例中屬首例，國內除高華琴等人報道過PICC置管誤入肱動脈1例外其余文獻罕見報道。

誤入動脈的原因與操作者穿刺置管的熟練程度，對動靜脈解剖結構、體外動靜脈血的色澤差異、回血快慢、送管時順暢程度的主觀判斷能力有關。不能確定導管是否在靜脈內，最直觀的方法是借助血管專用超聲儀， 能清晰地區分動靜脈及辨認血管內的導管。一旦確定在動脈內，建議立即拔除導管，按壓穿刺點10 min以上，以免發生局部血腫。

余春華等人曾報道在PICC置管過程中由于缺乏超聲或X線檢查引導，導管有誤入胸導管的現象。與本例患者相似，喬愛珍，蘇迅等人用塞丁格技術在血管超聲引導下PICC置管，取得了良好的效果。本院處于廣西桂北地區，經濟不發達，尚未普遍開展在超聲引導下進行PICC置管，對于血管條件差、解剖結構變異的患者，客觀上給置管造成較大的困難。在今后的工作中，將對該類患者采用超聲或X線透視引導進行，以有效提高置管的成功率。

3.2 PICC導管異位處理的經驗與教訓 在PICC導管送到預定長度后，應在整個無菌環境還沒有被破壞前，及早判斷出導管異位。常用的簡便判斷導管異位的方法有： 從導管中推注冰生理鹽水，讓患者感覺有冰涼感的部位； 往導管內邊推注液體邊讓患者判斷耳后有無\"咕嚕\"聲，如果有\"咕嚕\"聲，說明導管到了頸靜脈； 用血管超聲及時探查頸靜脈觀察有無導管回聲，如果有說明導管異位至頸靜脈。但如果要判斷導管末端的位置有無異位時，必須拍胸片定位。 PICC定位正常的X線影像判定參考標準：①胸部正位相： 右側第一、三前肋內端之間中部（脊柱右旁）或右側第一肋軟骨和胸骨柄交界水平（脊柱右旁）下方4～6 cm間。②脊柱右旁、右側第一肋軟骨內端與心臟大血管陰影右緣上下兩段交界處之間中部。 脊柱右旁、第六胸椎水平上下處。

筆者曾對本院108例PICC置管患者的檔案進行回顧性分析，發生異位者僅有8例（異位率7.4%），而在這8例當中無1例異位至動脈內。本例患者早期使用了上述前兩種方法進行初步判斷，均無明顯異常，由于穿刺者置管經驗不足，主觀排除了導管異位至頸靜脈、腋靜脈，卻忽視了導管異位至變異肱動脈的可能性。但患者置管中出血量大，置管后感覺左上肢明顯疼痛、輸液不通暢、推之稍有阻力、加壓時液體滴入速度較慢、導管末端有鮮紅色血液流出，胸片定位與正常位置不完全一致，根據上述情況分析，考慮PICC導管有可能誤入變異肱動脈。由于時間緊迫，為預防醫療糾紛，緊急請血管介入科醫生會診進行正確判斷后及時拔管，沒有給患者造成巨大不良后果。

3.3多學科會診制度在PICC導管異位中的應用 隨著超聲醫學、介入醫學日新月異的進展， 其在PICC置管定位中的應用價值越來越引起人們的重視。建立PICC置管多學科會診制度，其意義如下： 促進血管超聲穿刺、血管造影介入技術的發展，提高導管定位和判斷異位的準確性； 多學科的密切配合可以對每一病例進行個體化恰如其分的咨詢解答； 在遇到PICC棘手的護理難題時，通過醫療、檢驗的參與，提供理論知識指導、診療方法和檢驗結果數據支持，提高團隊協作意識，提升整個醫學領域的發展水平，同時也提高了患者和社會滿意度。本例患者在置管中初次嘗試應用多學科會診，獲得了良好的效果，為PICC置管異位等臨床復雜情況的處置提供了有價值的參考。

參考文獻：

[1]喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導管技術與管理[M].北京：人民軍醫出版社，2013：80.

[2]王虹.乳腺癌患者PICC異位分析與正位處理[J].護理學報，2010，17（7A）：53-55.

[3]張秋艷.PICC置管過程中導管異位的預防[J].解放軍護理雜志，2009，26（12B）：55-56.

編輯/肖慧