使用事前智商進行法醫精神病傷殘鑒定1例

摘要：事前智商是指某個體在某事件發生之前的智力狀況。通過應用韋氏智力測查常模的人口學資料，以獲得事前智商的預測方程，用以推斷當事人的傷前的智力水平，客觀評估腦損傷所造成的智力損害。作者從本案的個人經歷、病情、智力測查、精神檢查等方面進行傷殘等級評定分析。

關鍵詞：事前智商；精神病傷殘；傷殘鑒定

1 臨床資料

案例：王某，男，38歲，大學文化，原為某中學教導處主任、數學特級教師。因交通事故致\"右額顳頂硬膜外血腫，顳骨骨折，外傷性蛛網膜下腔出血，腦疝，癥狀性癲癇，肺部感染\"，GCS4分，CT示：\"右側額顳頂硬膜外血腫\"，行\"右額顳頂開顱血腫清除+去骨瓣減壓術\"及術后予抗炎、抗癲癇及促醒等對癥支持治療等，好轉出院。傷后6個月，委托對交通事故所引起的精神損傷進行法醫學鑒定。

精神檢查所見：被鑒定人意識清晰，交談接觸主動、檢查中表現努力，定向力完整，注意力集中。檢查時多次出現強制性笑。思維邏輯無明顯異常，未查出幻覺、妄想等精神病性癥狀，也未見有明顯優勢病理性情感體驗。被鑒定人知道自己曾遭遇車禍，但對車禍當時及就醫過程等不能回憶，存在逆行性、順行性遺忘。其遠記憶保持可，近記憶有所下降。一般言語理解和表達尚可，對常用物品能正確命名，如桌子、椅子、筆、汽車等。一般生活常識掌握可，其計算力、對社會的適應程度和理解判斷能力、分析綜合和抽象思維能力保持尚好，對常用漢字能正確識別及書寫，能完成復合指令。心算能力較差，100-7連續遞減能夠完成，速度較慢，且有時需提醒被減數。平面構圖能力較差，與其文化程度不符。自知力存在，高級意志行為無明顯異常。韋氏智力量表示：言語智商95，操作智商89，全量表智商92，預計傷前全量表智商114，與目前實際值差值22（大于一個標準差以上）；臨床記憶檢查量表示：MQ75。

2 討論

2.1關于事前智商 所謂事前智商（pre-morbid intelligence quotient， pre-IQ）是指某個體在某事件發生之前的智力狀況[1]。事前智商的評定，國外有許多報道，應用韋氏智力測查常模的人口學資料，以獲得事前智商的預測方程，用以推斷當事人的傷前的智力水平[2，3]，客觀評估腦損傷所造成的智力損害。國內也有龔耀先等以WAIS-RC常模中的受教育程度、年齡、職業和性別等人口統計學變量為自變量，對言語、操作、全量表智商進行了多元回歸，推算出事前智商多元回歸公式，得出患者的事前智商[4]。通過推算所得的事前智商，與其當前智商相比較，對其智能損害的評定。所謂智能損害，是慢性進行性的智能損害綜合征，包括記憶、思維、定向、理解、計算，學習能力、語言，及判斷等認知功能障礙，偶爾以情緒控制和社會功能的衰退為前驅癥狀，意識清晰。常影響日常生活， 智能損害的總體嚴重性應以記憶或智能損害程度予以考慮，按\"就重原則\"，其中哪項重，就以哪項表示。

2.2關于傷殘評定 目前《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB/18667-2002）使用\"智力缺損\"進行智商方面的傷殘評定，評定的標準為輕度智力缺損IQ為50～69，中度智力缺損IQ為35～49，重度智力缺損IQ為20～34，極重度智力缺損IQ為20以下，此分界從心理測驗學理論來講是相對于普通正常人（常模）而言，若被鑒定人傷前為智商高于平常人群或是低于平常水平的人群，一律都用相同的標準進行傷殘鑒定便顯得不客觀、不科學。因此有學者按IQ損傷值（傷前與傷后IQ的差值[1]，即事前智商與當前智商的差值）進行評定：IQ損傷值≥30為有智力損傷，30～44為輕度，45～59為中度，60～74為重度，75以上為極重度，IQ損傷值<30為不支持有智力損傷。本例被鑒定人當前測得智商92，處于平常偏下水平，采用戴曉陽、龔耀先等人根據韋氏成人智力量表中國修訂版常模的人口統計學對傷前智商的多元回歸分析，預計被鑒定人傷前智商為114（高于平常水平），這與其實際的文化水平（本科）及職業特征（中學數學教師、骨干教師）以及職位（教導主任）要求更加符合。被鑒定人目前的智力水平雖未達到智力殘疾的水平，但事前智商與當前智商的差值，即IQ損傷值達22，大于一個標準差（>15），差異具有統計學意義，說明被鑒定人由于腦外傷造成了一定程度的智力損傷。IQ損傷值雖未達到30，結合其損傷部位涉及額、顳兩個腦葉，損傷程度達重度昏迷（GCS4分），合并外傷性蛛網膜下腔出血、腦疝、癥狀性癲癇，受傷前后社會功能的變化，被鑒定人已經無法從事原先數學教師的行業，更談不上成為一個中學的骨干教師，也不勝任原職務-教導主任。根據被鑒定人智能減退的情況及記憶商、社會功能減退的情況，按照CCMD-3符合\"腦外傷所致：器質性智能損傷（輕度）\"的診斷標準，評定為道路交通事故VIII級傷殘。之后的隨訪表明法院對此鑒定意見完全采納。

3 思考

隨著我國司法鑒定事業的快速發展，司法鑒定工作將更加多元化及人性化，本例就是一個典型的案例，由此給筆者以下思考。

在鑒定實務中，我們經常會遇到這樣一些現象，被鑒定人在本次傷前從事高智商的事業，社會功能良好，傷后按照智力缺損的分界值，IQ并未達到相應值，然而顯而易見的是，其社會功能比原先有所下降，且肯定難以達到原先的水平。故筆者認為，在法醫精神病鑒定中，對于此類被鑒定人可結合事前智商進行鑒定，這樣才更具有個體化、科學性。

值得注意的是，使用事前智商進行傷殘評定時，必須有足夠的證據包括主觀與客觀的評定證據表明被鑒定人是合作的，比如使用二項數字必選記憶測驗（BFDMT），這樣所得到的當前智商才能與事前智商相比較，從而得出智能損害的程度。同時要結合損傷部位、損傷程度、受傷前后社會功能的變化做出綜合評定。

參考文獻：

[1]高北陵.精神醫學鑒定中顱腦損傷患者傷前智力評估的意義及方法[J].中華精神科雜志，2001，34：52-54.

[2]Green RE， Melo B， Christensen B， et al. Measuring premorbid IQ in traumatic brain injury：an examination of the validity of the Wichsler Test of Adult Reading（WTAR）.J Clin Exp Neuropsychol，2008，30：163-172.

[3]Hooffien D. Vakil E. Gilboa A. Crjterion validation of premorbid intelligence estimation in persons with traumatic brain injury：\"hold/don't hold\"versus\"best performance\"procedures.J Clin Exp Neuropsychol.2000.22：305-315.

[4]戴曉陽，龔耀先.事前智力水平的一種估計方法[J].湖南醫科大學學報，1993，18：171-173.

編輯/哈濤