腹腔鏡手術治療膽囊管結石34例臨床分析

摘要：我院近2年間接收了34例膽囊管結石患者，通過患者的病史、臨床癥狀、影像學檢查，術前確診膽囊管結石30例，術中仔細探查膽囊管結石，確診4例，對34例患者選擇適機手術，在行LC術處理膽囊管結石時要仔細謹慎，科學規范的操作是手術成功的關鍵。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊管結石；膽囊切除

膽囊管結石是由于結石滯留于膽囊管內，造成管腔狹窄極易發生梗阻，常常伴有膽囊三角和膽囊壁充血、水腫，膽囊壁增厚，它是造成急性膽囊炎的重要因素之一。膽囊管結石多因Calot三角粘連致密、纖維化、解剖不清，手術中易發生出血。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC） 是膽道外科常用的手術，與傳統的開腹膽囊切除術相比較，其具有創傷小、出血少、恢復快等優點廣泛應用于臨床，近年來得到外科醫師及大多數患者接受，但是由于術中解剖層次不清晰、術者操作技術不熟練等多種因素引起一些并發癥的發生，膽囊管結石一直被認為是LC的相對禁忌證[1]。本文對近2年間我院接收的34例膽囊管結石患者行LC治療，治療效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組34例患者中，男性15例，女性19例。年齡25～68歲，平均年齡44.5歲。術前經B超診斷22例患者診斷為膽囊管結石，占64.7%，結石大小（0.3～0.9）cm×（0.3～1.2）cm；8例患者由CT診斷為膽囊管結石，占23.5%，結石大小約（0.2～0.8）cm×（0.2～1.0）cm；術中診斷4例為膽囊管結石，占11.8%。28例患者突然發生上腹或右上腹持續性劇痛或反復發作的絞痛，向肩、背放射，病程3d～10年，平均3.5年，近期有急性膽囊炎表現者5 例，10例患者有有膽囊結石病史，28例患者都有惡心、嘔吐、膩油等癥狀，部分患者具有發熱癥狀，體溫為38.0℃～39.5℃，6例患者沒有明顯臨床癥狀，是在體檢中發現膽管結石。34例患者中有4例合并高血壓患者，2例合并糖尿病患者。

1.2方法 手術前，4例合并高血壓患者均給予口服降壓藥，把血壓控制在160/100mmHg以下，術后繼續服用；2例糖尿病患者給予口服降糖藥或胰島素皮下注射，把血糖濃度控制在8.3 mmol/L以下。

采用4孔法實施腹腔鏡膽囊切除術，患者采取仰臥位，在肚臍下開一個1cm橫切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，腹腔內壓力逐漸上升至12～13mmHg后，插入1cm套管針，此通道插入腹腔鏡，在劍突下1cm處開一個1cm的橫切口，插入1cm套管針，作為主要操作通道，由此通道插入電凝鉤，鎖骨中線、肋緣下1cm處開一個5mm切口，插入5mm套管針，作為膽囊抓鉗的操作通道，腋前線、肋緣下開處一個5mm切口，插入5mm套管針，做為輔助操作通道。建立好各通道后，需先探查腹腔顯露肝門、肝十二指腸及膽囊三角區，先分離膽囊與周圍的粘連組織，利用穿刺針把膽囊張力較高的膽囊內的膽汁吸盡，充分顯露肝總管、膽囊管、膽總管，用鈦夾鉗把膽囊管夾閉后并切斷，在三角內側鈍性分離尋找到膽囊動脈，確認無誤后，用鉗夾切斷，術中根據查看膽囊管內有無局部隆起或增粗 、膽囊張力情況及用分離鉗輕輕擠壓膽囊管判斷膽囊管內有無結石，如果發現有結石，首先使用分離鉗于膽囊管入口處向膽囊側擠推結石使之松動進入膽囊內，若失敗，則切開結石上方處部分膽囊管，取出結石，膽囊管殘端予以鈦夾夾閉，如膽囊管殘端較粗、較短，則用絲線腔內縫合關閉膽囊管。將膽囊逐漸從膽囊床上分離后，采用電凝處理膽囊床上的滲血，使用甲硝唑反復沖洗腹腔，若炎癥重、滲出多的患者可放置腹腔引流管，術后對患者進行密切的生命體征觀察，給予5～7d消炎處理。

2 結果

34例患者中33例患者行LC術成功，1例因膽囊三角粘連致密、解剖不清，無法順利分離而進行開腹取膽，手術時間為45～110min，術中出血量為25～100ml，平均60ml，術后16例患者放置腹腔引流管， 1～3d后拔管，住院時間為5～7d，術后對患者進行6～24個月隨訪，均未發生并發癥。

3 討論

膽囊管是連接膽囊與膽總管之間的管道，一般長約2.5～4cm，管徑約0.2～ 0.3cm。膽囊管結石常伴發急性或慢性膽囊炎，因此，手術時機的選擇是手術的成功與否及難易的關鍵，對于發病急，癥狀較重，發病時間在72h內的患者可考慮LC術，此時膽囊周圍無粘連或者粘連較松，解剖結構尚清晰，容易剝離，對于初次發作但膽囊壁水腫增厚或是反復發作的患者，可先行保守治療，適機手術，選擇好時機后，手術者在LC術中要仔細謹慎，科學規范地操作，一旦發生出血，應視具體情況采取不同的措施徹底止血。在4個穿刺孔中，LC氣腹針穿入腹腔有一定程度的盲目性，操作者需掌握氣腹穿刺針的正確應用；在分離Calot三角時，一定要熟悉Calot三角的解剖層次，只要解剖層次清晰，細致耐心處理，可以避免膽囊三區血管出血；在剝離膽囊時，應緊貼膽囊壁分離，不應過度牽拉膽囊，否則會將膽囊從膽囊床上撕脫造成膽囊床出血。

由于膽囊管位置較深且直徑較細，膽囊管結石的診斷較困難，所以術中要對膽囊管仔細探查，避免漏診，術中對于膽囊管局部明顯隆起，用血管鉗輕輕鉗夾時可有硬質感或異物感，應考慮結石存在。術中明確膽囊管結石者，可采用血管鉗由膽總管側向膽囊側擠壓，可使松動的膽囊管結石擠入膽囊內，若失敗，則切開結石上方處部分膽囊管，取出結石，如結石嵌頓匯入膽總管開口處，若操作不當使細小結石或結石碎裂而擠入膽總管，經確診后需中轉開腹，切開膽總管取石。

盡管B 超和CT對膽囊管結石的預測不理想 ，但術前常規行B 超、CT 檢查有助于部分病例的術前診斷，由于術前不能完全診斷膽囊管有無結石或嵌頓，所以術中對膽囊管的探查尤為重要，也是手術成功的關鍵，此外，手術者在LC術處理膽囊管結石時要仔細謹慎，操作要科學規范，避免膽道損傷，術中一旦發生出血，應視具體情況采取不同的措施徹底止血。

參考文獻：

[1]朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南：山東科技出版社，2001，98.

編輯/哈濤