探討胃腸手術后腸外瘺的臨床診治

摘要：在手術后腸外瘺的治療中，大多數患者都可以采用非手術治療痊愈，因為非手術治療的關鍵是保持引流通暢，使腸內外營養合理均衡，并加強抗感染治療。

關鍵詞：胃腸手術；臨床診治；腸外瘺；病理；預防

1 資料與方法

1.1一般資料 選自在我院治療的胃腸手術后腸外瘺的患者，共60例，60例患者中女性患者23例，男性患者37例。患者中有12例患者為大腸瘺，31例患者為小腸瘺、17例患者為胃腸吻合口瘺；16例患者在胃大部切除術后，34例患者在腸梗阻術后，7例患者在結腸腫瘤術后，3例患者在外傷術后。60例患者的腸外瘺都是在手術后3～7d發生，主要表現的癥狀為腹脹、高熱、持續腹痛、有胃液、膽汁等消化液從引流管中流出、勻溜不均衡、有彌漫性后者是局限性腹膜炎癥狀、營養障礙、水電解質及關鍵失衡等。

1.2方法

1.2.1診斷方法 我們在確診時應該嚴格按照患者的臨床表現以及腹腔引流的量和性質的改變，與此同時，我們還可以結合B超、引流管以及消化道造影等進行依據，我們還要把腸外瘺發生的部位以及他的大小進行明確。同時，還可以讓患者口服優維顯造影、泛影葡胺及美藍等來加以輔助。

1.2.2治療方法

1.2.2.1非手術治療 本研究45例患者經非手術治療。讓患者禁食，持續進行2w左右的胃腸減壓；持續進行通常的腹腔引流；加強抗感染治療；對患者頸內靜脈插管行全腸外營養，每天讓患者補充104.67～125.60kj/（kg.d）的非蛋白質熱量和15g/（kg.d）的蛋白質。具體的補液方案是：500mL11.4%的復方氨基酸，500mL10%或250mL20%的脂肪乳，1500～2000mL10%的葡萄糖，100mL的谷氨酰胺，10mL的符合微量元素，467.07mg的水溶性維生素，10mL的脂溶性維生素，20～32u的胰島素注射液，6012.24～6849.60kj的混合液熱量。保證0.5～1.5個月的支持時間，當引流量減少到<100mL形成腹壁竇道及腹腔感染局限時，開始對腸內營養進行逐步的運用，起初的濃度為12.5%～15.0%，溫度是40℃左右，滴注速度為40～50mL/h，以后逐步增加量和濃度，10467～12560kj是1d的最大供應能量；對患者行生長抑素、生長激素序貫治療。如果患者為高流量瘺，在基本控制了其感染后，給予患者生長抑素14肽思他寧，第一次的劑量為250μg靜推沖擊量，然后將6mg以250μg/h的速度靜脈泵入，維持24h，療程是7～19d。等到患者的血象和胃腸功能恢復正常之后，減少引流量，保持100ml/d即可，然后再對其肌肉注射8～10u/d的生長激素，療程為12～18d。

1.2.2.2手術治療 如果患者具有嚴重的腹腔污染或瘺口不能自愈，那么就不得不進行再次手術或確定性手術了。本研究15例患者經手術治療。所有這些患者距離第一次腹部手術有10d～12個月的時間，平均為3.5個月。其中性腸切除吻合術的9例，剖腹制造瘺管行腸修補術的4例，關閉十二指腸殘端、行腸造口術、腸短路吻合術的各2例。

2 結果

45例患者經非手術治療的患者中，所有患者的瘺口均自愈，平均愈合時間為28d；25例患者經手術治療的患者中，24例患者成功，1例患者死亡，達到了96%的手術成功率，1例患者死亡是因為他進行了多次手術，手術之后多器官功能衰竭、霉菌感染等。見表1。

3 討論

3.1胃腸手術后腸外瘺形成的原因 十二指腸是邊緣血供，如果具有較大的消化性潰瘍，不健康的組織就不能完全被切除，局部血供又會受到胃大部切除術的進一步影響，造成十二指殘腸端及潰瘍很難愈合。腸系膜在行腸切腸吻合時具有過多的分離，錯誤判斷血供造成吻合口血供不良，最終造成吻合口瘺。組織在腹腔感染的情況下水腫，縫合結扎之后極易割裂，或水腫消退之后線結松動甚至脫落。大量消化液在吻合口遠端梗阻的作用下在吻合附近積聚，吻合口的張力得到增加，從而造成吻合口瘺。此外，手術醫師在操作過程中由于缺乏嫻熟的吻合技術，造成吻合口對合不良、縫合過疏或過密等，導致吻合口瘺。

3.2腸瘺的病理生理改變 絕大多數腸瘺患者死亡的主要原因就是感染，因此要想最大限度地降低腸瘺病死率，關鍵是要對感染進行有效的預防。腸瘺患者均存在著不同程度的內環境失衡，如果是高流量腸瘺，應該對腸液丟失量進行精確的計算，從而對水和電解質進行有效的補充。待患者的病情穩定之后，開始對其行營養支持治療。治愈腸瘺的關鍵是促進瘺口溢出液的量和消化酶濃度的極大程度減少。有關醫血文獻顯示，腸液分泌量會在生長抑素的作用下下降50%～70%，同時24h空腹腸液也會從原來的2000mL減少到200mL。鑒于TPN和生長抑素的應用，保守治療已經成為治療腸瘺的主要策略。手術治療應該依據發生的時間及臨床特點，采取有針對性的手術方式。

3.3腸外瘺的治療 在對腸外瘺患者進行治療時，以保守治療為主，關鍵是應該在2w之內進行充分的引流及抗感染治療等；10～15d之后，當患者的腹腔炎癥基本局限、提問逐漸恢復正常之后，逐步加強其腸道內營養。保持充分引流，有效沖洗腹腔，早期主要運用快速低壓沖洗的方法，在不會造成炎癥擴散的基礎上，徹底沖出腹腔內的壞死組織和腸內容物，后期主要運用緩慢低壓沖洗的方法，促進腸內容物流出的最大限度減少，從而使組織得到良好的愈合。在此基礎上，積極對患者進行有效的心理治療，讓其樹立起戰勝疾病的信心；對患者的瘺口進行良好的護理，將氧化鋅軟膏涂在瘺口周圍，以對消化液的自體消化進行有效的預防和避免。

參考文獻：

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編輯/哈濤