抗生素在妊娠期患者中的應用

摘要：探討妊娠期婦女抗生素的使用范圍，臨床用藥特點，做好臨床藥物不良反應監測，搞好藥學服務，從而做到合理用藥，規范用藥，確保孕婦使用抗生素安全。

關鍵詞：抗生素；妊娠期

妊娠期抗生素的應用是每一個臨床醫生都必須面臨的重要課題。在臨床用藥過程中，藥師應經常下臨床了解患者病情，開展臨床藥學服務，監測藥物不良反應的發生，針對不同患者提出個體化治療方案，充分發揮藥師專業優勢作用，與臨床醫生緊密配合，從而推動臨床合理用藥有效開展。

1 妊娠期藥代動力學的特點

由于妊娠期的生理特點，藥物在體內的吸收、分布、消除和代謝過程均有一定程度的改變，其中尤以分布和消除過程改變較為明顯。這是因為，妊娠期血漿容量增多，血漿蛋白量減少，在使用治療劑量時，血藥濃度較正常人為低。同時，由于妊娠期血流加速，腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，使一些主要通過腎清除的藥物消除加快血藥濃度降低。因此，妊娠期應用抗生素的藥量宜高于一般常用量。

2 妊娠期抗生素對胎兒的影響

2.1對胎兒有明顯毒性作用的藥物

2.1.1四環素類 此類藥物容易通過胎盤屏障到達胎兒體內，妊娠3個月以上孕婦應用四環素后，由于四環素沉積于牙釉質及其下的鈣化區，可引起牙齒發育不良和變黃色。動物實驗中四環素尚可致肢體畸形、肝、腎損害及死胎增多等變化。因此，妊娠期列為禁用藥物。

2.1.2磺胺類 此類藥物可通過胎盤屏障到達胎兒體內，引起新生兒黃疸，甚至核黃疸，其原因可能是由于胎兒或新生兒肝功能尚不完善，對血中游離膽紅素的處理能力差，而磺胺類又能與膽紅素競爭與血漿蛋白結合，使血中游離膽紅素增多。故妊娠期不宜應用。

2.1.3甲氧芐氨嘧啶（TMP） TMP抗菌作用原理是選擇抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸，從而妨礙菌體核酸與蛋白質的合成。TMP對哺乳動物的二氫葉酸還原酶的抑制力僅及敏感菌的1/5～1/6，故對人類影響較小，但在給予動物大劑量時，曾見胎鼠畸形，妊娠早期列為禁用。

2.1.4氯霉素 此藥能通過胎盤屏障作用于胎兒，由于氯霉素主要在肝臟與葡萄糖醛酸結合而失效，且約90%的氯霉素由腎小管分泌入尿排出，因此，肝、腎功能不良時，能致蓄積中毒。此外，氯霉素對造血系統有明顯的毒性作用，治療劑量的藥物即可出現骨髓抑制。在早產兒和新生兒，由于肝臟的葡萄糖醛酸轉移酶少，且葡萄糖醛酸結合的能力較低，故對氯霉素的解毒功能較低，加之腎臟排泄能力也較弱，因此易引起蓄積中毒，出現臨床上所謂的灰嬰綜合征。所以，此藥在妊娠后期，特別是圍產期不宜使用。

2.1.5甲硝唑 可通過胎盤作用于胎兒。實驗證明此藥對動物有致畸作用，因此，妊娠早期禁用。

2.1.6利福平 此藥可通過胎盤屏障到達胎體，動物實驗中曾見致畸胎作用，因此，妊娠3個月以內者禁用，妊娠3個月以上者慎用。

2.1.7抗病毒藥 金剛烷胺、碘苷及阿糖胞苷等由于有致畸形或致突變作用，妊娠期禁用。

2.2對母體和胎兒有一定毒性和影響的藥物 這類藥物應避免在妊娠全過程中應用，但其中某些抗生素，如有絕對指征可在充分權衡利弊后慎用，屬于此類抗生素的有以下幾類。

2.2.1氨基糖甙類抗生素 慶大霉素、鏈霉素等有致胎兒聽神經損害、母體腎損害的可能，妊娠期間避免應用。已出現腎功能損害的孕婦，此藥應禁用。

2.2.2萬古霉素 因有腎、耳毒性，應避免使用。

2.2.3喹諾酮類抗生素 用于兒童、未成年人的安全性尚未確定。本類藥物在多種動物實驗中發現有損害幼小動物軟骨的作用，因此不主張應用。也有認為與臨床實際不符而認為可用。本類藥物對年齡越小的兒童的影響越大，其毒性和劑量大小與給藥時間長短有關，必須謹慎處理。妊娠期間應避免使用這類抗生素。

2.2.4異煙肼 易通過胎盤屏障，影響維生素B6的代謝，引起中樞神經系統的損害，應避免使用，如確有指征時，加用維生素B6慎用。

2.2.5氟胞嘧啶 此藥對動物有致畸作用，人類未能得到證實。妊娠期應避免使用，必須應用時須權衡利弊后慎用。

2.2.6呋喃妥因 此藥可致溶血反應，應避免使用。

2.3對胎兒無明顯影響的藥物 此類藥物對胎兒無明顯影響，妊娠期間可以根據感染情況選用：①青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內酰胺類；②大環內酯類（紅霉素酯化物除外）；③林可霉素和克林霉素；④磷霉素。

3 妊娠期外科抗生素的選用

妊娠期最常見的外科問題是闌尾炎、腸穿孔、腸損傷、膽道疾病、腸梗阻、腫瘤和胰腺炎等。在出現外科感染時，臨床醫師要根據感染的嚴重程度，權衡抗生素應用時對胎兒和母體的利弊。

抗生素的選用原則上要根據外科感染的病原菌和抗生素的抗菌譜來選擇有效的抗菌藥物，并考慮藥物的吸收、分布及排泄的特點，以及毒副作用和藥源及費用等。此外，還要考慮患者的特殊情況，如妊娠合并慢性疾病等。對于外科感染的病原菌，初步考慮可根據臨床診斷和癥狀來分析，其次可依據膿液性狀推測病原種類，同時，可作涂片找菌。在一些嚴重感染，還應該在抗生素藥物應用之前盡可能作血、體液和膿液細菌培養和細菌抗生素敏感度測定（必要時作聯合藥物敏感試驗），以指導用藥。對于一般感染，臨床上多采用\"金三聯\"聯合用藥，即氨芐青霉素、慶大霉素和甲硝唑，但應避免在妊娠早期使用。對于嚴重的外科感染，首選第三代頭孢菌素，這類藥物具有抗菌譜廣、副作用少等優點，對G-、G+都具有強大的抗菌活性，主要代表有頭孢噻甲羧肟（頭孢他啶或復達欣）、氨噻三嗪頭孢菌素（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必）等，其中尤以頭孢他啶最常用而且療效好，其抗菌譜廣，有稱超廣譜頭孢菌素，不僅對革蘭氏陰性菌中對第一、第二代藥敏感或耐藥的菌種如大腸桿菌、產氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等有強大的抗菌活性，而且對綠膿桿菌十分有效，對耐青霉素G的金葡菌及其他革蘭氏陽性菌也有效。

總之，妊娠期抗生素的應用一定要慎之又慎，應力圖在治愈感染性疾病的前題下，將對胎兒的影響降低到最低。

編輯/王敏