老年不典型急性心肌梗死的臨床特征及治療體會

老年人不典型急性心肌梗死（AMI）臨床初次確診率較低。AMI典型特征為：胸骨后持續劇烈疼痛或心前區窒息樣壓榨性疼痛，依據臨床特征，輔以實驗室檢查及心電圖特征性改變多數可確診[1]。但一些老年AMI患者，無以上典型臨床癥狀，并表現為其他不相關的臨床癥狀，易造成誤診漏診[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2008年6月～2013年6月收治的89例老年不典型AMI病例，均經心肌酶學動態特征性改變和特征性心電圖或臨床病理確診。其中，男57例，女32例，年齡60～78歲，平均（68.3±7.5）歲；89例患者合并糖尿病20例，高血壓41例，高脂血癥8例，急性左心衰竭6例，心源性休克1例，均符合2005年中華心血管病學會制定的AMI診斷標準。

1.2主要臨床表現 本組病例中無痛性心肌梗死22例（24.7%），惡心及上腹痛24例（27.0%），咽部堵塞麻辣感、牙痛18例（20.2%），肩部、頸部持續酸痛15例（16.9%），肢體活動障礙5例（5.6%），急性左心衰及心源性休克者5例（5.6%）。伴發心律失常的人數及比例分別為：頻發室性早搏22例（24.7%），竇性心動過緩37例（41.6%），短陣室速16例（18.0%），房室傳導阻滯14例（15.7%）。部分患者心電圖及心肌酶譜發生一定程度改變，ST段抬高型61例，非ST段抬高型28例。

1.3方法 對于高度疑似及確診AMI病例，入院后立即給予硝酸酯類藥物及抗血小板、抗凝藥物治療；有溶栓指征的立即行靜脈溶栓治療，瑞替普酶10MU+1OMU分2次靜脈注射；根據病情需要及時給予血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑；并采取休息、吸氧等輔助治療措施，監測心電圖、心肌酶變化；同時降低患者心臟前后負荷，鎮靜、止痛療法，防止心衰，避免低血壓及休克的發生；對于合并傳導阻滯患者，應用阿托品治療或者臨時起搏治療；合并低血壓的患者，行多巴胺補液治療。

2結果

初次就診時，本組89例患者確診率為42.7%（38/89），誤診率為30.3%（27/89），疑診率為26.97%（24/89）。誤診的疾病類型包括：10例誤診為急性胃炎、7例誤診為膽管炎/膽囊結石、2例誤診為胰腺炎、5例誤診為急性腸炎、3例誤診為牙齦炎等。患者入院進行進一步檢查后確診；89例患者住院平均時間2～3w，78例（87.6%）患者康復出院，急診室死亡8例（9.0%），后期死亡3例（3.4%）。

3討論

無痛型心肌梗死不出現心前區窒息樣壓榨性疼痛、胸痛等典型的心肌梗死癥狀，特別是對于老年患者（>60歲），經常表現為其他疾病的癥狀，如惡心、嘔吐、心悸、大汗、暈厥等不典型性心血管癥狀[3]。老年AMI發病機制有其特殊性，誤診原因多樣性，因此對于出現上述征兆的高危患者，應做到早發現治療，以降低死亡率，提高療效。

3.1老年不典型AMI發病機制 ①慢性長期冠狀動脈供血不足，心肌細胞變性與組織纖維化損傷了感覺神經末梢，導致痛覺遲鈍；②老年人腦動脈趨于硬化，大腦缺氧狀況未得到改善，對疼痛耐受力增加（痛閾增加）；③糖尿病患者易出現糖尿病性神經病變，引起其神經末梢損傷，疼痛耐受敏感度增加。因此，即便出現心肌缺血癥狀，疼痛也不會非常明顯。因此老年人若出現原因不明的心律失常、神經精神障礙、心衰、腦卒中等，應警惕心肌梗死發生可能；④冠狀動脈突然發生閉塞，在引起疼痛感以前，心臟組織已廣泛壞死。

3.2誤診原因分析老年不典型AMI誤診原因多樣，總結起來有：①老年不典型AIM癥狀特殊：無痛性不典型AIM有以消化道癥狀為首發癥狀如惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，有時還包括咽痛、心功能障礙、肩背痛、心律失常、血壓降低、暈厥等迷惑性癥狀。因此，遇到老年患者以上述癥狀就診，應提高警惕，防止出現混淆，引起漏診誤診；②對AMI的不典型癥狀意識不充分：醫生熟知AMI典型癥狀，判斷過程中拘泥于特有癥狀，反而對不典型AIM首發癥狀掉以輕心。患者氣短、慢性咳嗽時，僅行呼吸道檢查，忽視了心血管檢查，沒有仔細分析導致癥狀產生的深層次原因；對以惡心或上腹痛為首發癥狀的心肌梗死，忽視了心電圖檢查導致誤診；③心電圖描記過早，導致ST段抬高不明顯；心電圖導聯不充分，僅行12導聯未反映真實情況，導致誤診；④呃逆發生機制為心肌刺激膈肌，心肌梗死后下壁壞死也能導致呃逆，因此臨床診斷中，易與\"膈肌痙攣\"混淆，出現誤診。

3.3早期發現老年不典型AMI的方法對于不典型AMI臨床特征應有充足認識，防止因思維定勢導致誤判，失去治療時機或導致嚴重后果，病例排除過程中應做好必要的檢查。遇到以下情況時應考慮老年人AMI可能：①老年人突然出現原因不明的胸悶、氣喘、心悸等癥；②無確切因素的血壓下降、休克；③原有心臟病或心力衰竭病情加重明顯；④突然發生腦血管疾病或昏迷、暈厥等；⑤原因不明的下頜及咽部、肩背痛、上腹痛，無相應的局部體征并同時伴胸悶、氣喘、心悸、惡心、嘔吐等癥；⑥仔細閱讀心電圖譜（常規18導聯心電圖）及生化指標檢查結果，必要時可實施實時監測，以助診斷。

參考文獻：

[1]陳康玉，嚴激.急性心肌梗死左主干與前降支近段病變心電圖ST段壓低的對照分析[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2009；23（5）：417-419.

[2]戴曉慧，朱月潛.急性不典型心肌梗死早期誤診58例臨床分析[J].南京醫科大學學報，2004；24（6）：678-681

[3]王禹，張國明，蘇紹萍，等.預防性冠狀動脈注射硝酸甘油和地爾硫艸卓對急性心肌梗死心肌微灌注影響的臨床研究[J].中國循環雜志，2007；22（6）：411-414.編輯/許言