人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性粗隆間骨折22例觀察

摘要：目的 探討半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗降間骨折患者的療效。方法 2009年2月～2012年6月，采用半髖關(guān)節(jié)置換置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折22例，其中女15例；男7例，年齡70～86歲，平均76歲。按Evans分型Ⅲ型型9例，Ⅳ型13例。水泥型加長柄半髖14例，生物型半髖8例。結(jié)果 22例均獲隨訪，時間6～24個月，平均16個月。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評分標準，平均為（88.9d=4.1）分。所有患者安全渡過圍于術(shù)期，切口愈合良好，短期內(nèi)基本恢復術(shù)前行走功能水平。結(jié)論 人工半髖關(guān)節(jié)置換是高齡股骨粗隆間骨折治療的一種有效方法，適應證明確者可取得良好療效。

關(guān)鍵詞：半髖關(guān)節(jié)置換；高齡不穩(wěn)定性股骨粗降間骨折；治療

1資料與方法

1.1一般資料 高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折22例，其中女15例；男7例，年齡70～86歲，平均76歲。按Evans分型Ⅲ型9例Ⅳ型13例。高血壓病10例，糖尿病6例，冠心病4例，陳舊性腦梗死13例，慢性支氣管炎4例，

1.2術(shù)前準備 全部患者入院后積極給予吸氧、心電監(jiān)測，必要時檢查下肢血管彩超排除靜脈血栓，完善化驗室檢查，積極內(nèi)科會診協(xié)助治療并發(fā)內(nèi)科疾病，常規(guī)給予抗凝、化痰、預防骨質(zhì)疏松用藥，有慢性支氣管炎的給予廣譜抗菌藥物預防肺部感染，囑咐患者進行膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉。檢查完善，身體條件能夠耐受手術(shù)后，于3～6d給予手術(shù)治療。

1.3術(shù)程 取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將外旋肌群從股骨粗隆處切斷，T型切開關(guān)節(jié)囊，保留臀中肌在大粗隆頂部的附著點，有骨折，則將臀中肌同骨塊向外側(cè)翻開同時穿入鋼絲，待人工髖關(guān)節(jié)安裝完再固定骨折塊。如小粗隆骨折移位，應將股骨矩處做U形截骨，移除股骨頭頸，在髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時確定前傾角，用髓腔開口器、髓腔銼開口并擴大髓腔至股骨中段生理狹窄處。假體試模復位，下肢中立位，屈伸、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)無脫位，即認為前傾角度、假體頸長合適。注意股骨大轉(zhuǎn)子頂點應與股骨頭中心在同一高度。保證雙下肢等長，粗隆區(qū)骨缺損較多部位用骨水泥填塞重塑。有時股骨矩缺損較多[1]。

1.4術(shù)后處理 使用一種抗生素預防感染，低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成，使用活血化瘀藥物，嚴密觀察患者的生命體征，保持引流器通暢和負壓狀態(tài)，2d后拔除負壓引流管。臥床期間矚患者進行肌肉等長收縮練習。骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后第3d指導患者下地，并在家屬陪同下給予助行器病房步行功能鍛煉；生物型下地時間延長至1w后。給予患者詳細介紹功能鍛煉。短期復查血常規(guī)，必要時給予輸血糾正貧血，次日再次復查。

2結(jié)果

本組術(shù)中無死亡病例。術(shù)后3 d坐起，1w后離床活動。住院時間10～20d，平均18 d；隨訪時間3～18個月。X線檢查示假體位置良好。術(shù)后22例均能行走，其中18例能獨立行走，4例需扶單拐行走。切口無1例感染，假體無脫位、松動，無髖內(nèi)翻及下肢靜脈栓塞病例。

3討論

3.1關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點 股骨粗隆間骨折通過手術(shù)治療的方法有多種，包括髓內(nèi)和髓外固定，任何髓內(nèi)固定系統(tǒng)均是基于股骨大小粗隆和股骨距的完整性相對完好，才能達到有效生物學固定，但對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，如果骨折內(nèi)后側(cè)支撐結(jié)構(gòu)復位不佳，內(nèi)固定不牢者，負重后可引起骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，導致骨折旋轉(zhuǎn)移位和螺釘退出等并發(fā)癥以及患髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及患肢短縮等后遺癥。髓內(nèi)固定則有術(shù)程較長、出血量較多、技術(shù)難度較大的缺點。據(jù)統(tǒng)計：內(nèi)固定治療粗隆間骨折的總失敗率為3%～16.5%，其中住院期間死亡率為0.03%～10.5%，而1年死亡率達到22%[2]。

3.2手術(shù)注意事項 ①手術(shù)適應證：高齡患者，年齡>70歲。身體狀況可耐受手術(shù)，內(nèi)科疾病可調(diào)整至接近正常水平者；伴有骨質(zhì)疏松癥（尤其是Singh分級3級以下）；預計內(nèi)固定難以有效者；或伴有其他并存癥不宜長期臥床制動者。②盡量縮短手術(shù)時間。③將股骨大小粗隆分離的骨折塊復位、鋼絲環(huán)扎固定，或用骨水泥粘附，恢復髖部的解剖關(guān)系，保留臀中肌在大粗隆處的附著點，如附著點同骨折塊游離，可將其連同骨膜剝下，保持臀中肌與股骨外側(cè)骨膜及骨外側(cè)肌的連續(xù)性，確保患肢一定的外展功能。④人工關(guān)節(jié)的前傾角決定主要是根據(jù)屈膝屈髖，以股骨髁部與地面平行做標志插入假體，保持前傾角約20°。縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。

3.3為什么要多用加長柄的假體 這點在股骨粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換治療過程中尤其需注意，對于股骨頸骨折，因能保留股骨矩，使來自人體重量的壓力在股骨矩上得到較大的承托，符合原來股骨頸的力學結(jié)構(gòu)特點，同時假體柄與近端骨髓腔緊密接觸亦分擔了部分壓力，故普通假體柄已被驗證為有效長度。但對于股骨粗隆間粉碎性骨折，股骨矩受破壞，失去其重要力學作用，同時股骨近端髓腔亦累及，削弱了與假體柄的接觸面及長度，若應用普通股骨柄，易造成假體不穩(wěn)，在骨質(zhì)疏松的影響下甚至撬撥股骨引起骨折。

3.4重建大小粗隆 重建大小粗隆具有以下優(yōu)點：手術(shù)過程中要保證正確的前傾角，由于沒有正常的骨性參照，容易出現(xiàn)前傾角及患肢長度異常，而粗隆部成型可幫助調(diào)整前傾角。一般髖、膝屈曲為90°，柄與股骨髁呈10°～15°。常規(guī)認為人工股骨頭中心點與大粗隆頂端在同一水平，否則易引起股骨頭過長或過短，過長造成術(shù)中假體復位困難，術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛，影響關(guān)節(jié)功能；過短則影響假體的穩(wěn)定性。

總之，在對比粗隆間骨折內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上，我科采取上述方法治療老年股骨粗隆間骨折取得了初步良好的療效。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，708-71.

[2]Dobbs RE， Parvizi J， Lmdllen DG. Periegerative morbidity and 3ffdaymortality after intertroehanteric hip fractures treated by internal fixation Orarthroplasty.J Arthroplasty，3-966.

編輯/許言