肝硬化并發上消化道出血的觀察與護理

摘要：目的 探討肝硬化并發上消化道出血的觀察與護理方法。方法 2011年5月～2013年5月本院收治肝硬化并發上消化道出血患者46例，入院時確診為上消化道出血后經止血、輸血治療后住院治療。本科室護理小組采用精神干預、體位引導和防咳等護理措施，記錄2 w內患者再出血、血壓、利用簡易精神狀態易速檢表（MMSE）進行精神評分。結果 46例患者2 w內再出血2例，發生率為4.35%，血壓維持在（120±11）mmHg/（60±5）mmHg，精神評分（28.3±1.2）分。結論 精神干預、體位引導和防咳護理能有效減少再出血發生率，能保持和提高患者精神和心理狀態。

關鍵詞：肝硬化；上消化道出血；護理

肝硬化是慢性乙型肝炎長期反復發作的結果，由于門靜脈壓力增高使得食管下段靜脈叢發生曲張，導致食管下段、賁門處易發生出血[1]，出血量大且不易止。出血吸入氣道會引起咳嗽和窒息，咳嗽反之又會引起腹壓增加而加重出血或引起止血后再出血[2]并引起患者產生巨大的不良心理反應[3]。本護理小組結合多年臨床床經驗針對肝硬化并發上消化道出血進行觀察，利用精神干預、體位引導和防咳等措施，有效地降低了再出血的發生率，改善了患者的心理狀態。

1臨床資料

2011年5月～2013年5月本院收治肝硬化并發上消化道出血患者46例，年齡45～77周歲，其中男性41例，女性5例。入院時血壓（90±11）mmHg/（45±8） mmHg。伴氣道窒息者11例，MMSE評分0～17分。入院后經止血、輸血治療，血壓回升至正常后收入本科室。

2護理方法

2.1精神干預 由于并發癥發病急促、癥狀嚴重、病情變化迅速，因此患者極易產生焦慮和恐懼等精神壓力，甚至嚴重者有絕望與臨死之感。因此在此時必須建立患者自信心，待患者清醒后與其溝通，先引用數據說明肝硬化上消化道出血死亡率和再發生率。然后講解一般的肝臟解剖和門靜脈知識，肝硬化發生的病理過程和門靜脈高壓的發生過程，結合以往患者病史說明出血的可治療性與預后的良好性。同時家屬的言行與態度也是極易導致患者情緒惡化的誘因，因此在緩解患者焦慮的同時，也要同時注意患者家屬情緒和思想的疏導和變化，讓家屬對患者形成一個強大的精神支柱，他們的關心和體貼是患者順利完成治療有力的幫助。通過以上方法可解除患者心理疑慮和負擔。

2.2體位引導 與患者及其家屬講解出血后體位應采取頭高足低的半臥位（上半身與下半身呈30°～45°），若發生再出血時應采取右側臥位以防止血液吸入氣道。有晝伏夜醒、性格行業改變、撲翼樣震顫等肝昏迷表現者立即告知護理人員或床位醫生。

2.3防咳護理 無肝毒副作用的川貝母、白附子、半夏和天南星，病房內空氣加濕加溫，并防止氣管支氣管炎和肺炎的發生。發生咳嗽但無痰或少痰時給予少量二苯哌丙烷（咳快好）。

2.4飲食和排便管理 患者以流質為主，多食利便的低蛋白多纖維食物，忌宿便。飲食不當極易導致消化道出血。當遇到患者出現急性出血期時必須嚴禁患者進食，可以有效避免出血處收到食物的刺激，減少胃腸部位的蠕動，減少胃液分泌，有利于出血處的恢復。然而禁食期間還是應該按照人體生理需求進行定量的液體和電解質的輸入，甚至可以在必要的時候輸入新鮮全血以供補充。在輸血24 h后可以攝入少量的溫和無刺激的流食或者無渣食物，例如豆漿、米湯等，但是一次性進食不可過多過飽，保持人體正常所需便可。當出血停止后，并且大便潛血顯示陰性后，可改為容易消化并含有豐富營養的半流食，而后循序漸進的轉為常規食物。但是在食物方面總體需要忌生冷，如生拌菜，忌辛辣、濃茶、咖啡等對胃腸功能有刺激性的食物，同時不可以飲酒，因為酒精會加重肝臟的損傷，誘發肝臟出血。不適宜吃豬肝、豬血等食物，以防大便檢驗OB顯示為假陽性，誤導醫療監測的判斷結果。對于肝硬化伴有腹水的患者，每天對鹽分的攝取也應該控制再2 g以下，如果有出現肝性腦病，則連同蛋白質食物也應該禁止，讓碳水化合物成為主食做替代。在出院前也應該指導患者家屬，讓患者在出院后也保持良好的飲食習慣，選擇高蛋白、低脂、高熱量、高碳水化合物的軟性食物為主，進食需細嚼慢咽，避免食物過硬帶來的胃腸道刺激，例如含骨質、殼類、魚刺等。排便時專人照看，減少屏氣時間和程度。若有腹瀉發生時則繞臍逆時針按摩腹部，有粘液血便者給予抗生素處理，發生電解質紊亂者補充電解質。

2.5預見性護理干預 肝硬化合并上消化道出血一般病情急促，變化快，應密切觀測患者的各項生命體征，持續監測血壓、脈搏、呼吸、血氧含量、排尿量、精神意識，以及是否存在嘔血、便血等問題。如果患者出現頻繁的打哈欠、頭暈、出冷汗、尿量的過大變化、面色蒼白無血色、脈搏微弱等癥狀，應該囑咐患者立即采取平臥位，身心放松，并且加強生命體征的變化監測，預防發生休克問題。當患者出現嘔血現象，則需要讓患者頭側一遍，防治因嘔血產生的誤吸而導致的窒息問題發生；當患者出現便血問題，應立即采取平臥位，或者是患者感覺更加舒適的體位。

當患者出現口渴、頭暈、惡心、腸鳴明顯增強的出血預兆時，應至少1 h檢測1次生命體征，情況嚴重者應檢測1次/30 min，并做詳細記錄。對于失血量需做到正確估量。當臨床表現為怕冷、膚色蒼白、頭暈、靜脈陷落等問題時則可預估失血量達到了500 mL；當出現暈眩、口渴、尿少，并且伴有血壓下降到90 mmHg，脈搏加快到100次/min，血紅蛋白為100 g/L時，表明失血量達到了1000 mL；當患者出現煩躁不安，出冷汗，尿少，血壓下降到60～80 mmHg，脈搏>100次/min，血紅蛋白<70 g/L時，表明失血量已經達到1500 mL。一旦出現休克的癥狀和生命體征，應該立即報告醫師，同時準備好急救器材，配合醫師展開搶救工作。

2.6恢復期護理 一般消化道出血極易反復發作，因此在出血被控制后也不可掉以輕心，不能認為危險期已過就產生護理工作的松懈，仍然應該觀察各項生命體征，防治再次出血問題的出現。如嘔血、黑便的次數是否增加，排便顏色變紅，血壓、脈搏不穩，上腹疼痛，血紅蛋白下降，情緒躁動不安等，仍然會是關注的重點。

2.7出院指導 指導家人觀測排便、血壓、脈搏等生命體征的觀察，必要時借用專業電子儀器，告誡患者及家屬減少患者的緊張與勞累，以及其他不規律生活；飲食要忌辛辣、忌生冷等刺激性食物，同時避免食用較硬和較粗糙的食物；指導患者按時用藥和定期復查。

3結果

46例患者2 w內再出血2例，出血量分別為200 mL和300 mL，經治療后止血。再出血發生率為4.35%，血壓維持在（120±11）mmHg/（60±5）mmHg，精神評分（28.3±1.2）分。4例發生咳嗽患者均治愈。2例發生便秘，經治療后緩解。5例發生腹瀉者均治愈。患者一般在2～3 w內出院并隨訪1年。

4討論

近年來隨著乙型肝炎、酒精性肝炎病例的增多，肝硬化的發生率也逐年升高[4]。肝硬化可有多種并發癥如痔、臍周靜脈曲張、脾功能亢進等，其中最危險的就是門靜脈壓升高引起的胃左靜脈-食管下段靜脈網曲張。若患者飲食偏硬或咳嗽、排便不注意時則會引起出血，通常出血量在200～400 mL，若嗆入氣管則會引起窒息，從而危及患者生命。出血量大者也可能造成休克。因而肝硬化護理中尤其要注意休克后的護理，患者在經歷過休克后往往對心理造成壓力，因此本護理組利用心理干預的方法在休克患者清醒后與其溝通。肝硬化患者多伴有腹水，因此患者采取頭高腳低的體位減少炎性腹水的吸收，降低肝性腦病的發生。很多肝硬化患者免疫力差，容易發生院內感染，而院內感染多為肺炎[5]，因此本護理小組積極做好患者的肺炎預防和基本的抗感染護理。防咳護理是本護理小組為了預防咳嗽時引起患者腹內壓增高導致再出血而采取的一種特殊護理方式。通過以上護理方法，46例患者基本預防和治療了心理障礙、肝性腦病、肺炎和咳嗽等癥狀，有效地提高了患者的生活質量并加快了患者的恢復和愈合。

參考文獻：

[1]潘希東.肝硬化伴發上消化道出血的臨床分析[J].當代醫學，2010，16（19）：14-15.

[2]段文斌，閆永平，王波，等.肝硬化并發上消化道出血的危險因素分析[J].中國急救醫學，2005，25（5）：320-321.

[3]史雯靜，謝軍妖，朱秀琴.心理護理對肝硬化并發上消化道出血患者的作用[J].護理學雜志，2004，19（13）：64-65.

[4]魏春山，唐海鴻，賀勁松，等.慢性乙型肝炎護肝治療患者肝硬化危險因素分析[J].實用醫學雜志，2012，28（2）：259-261.

[5]羅羽，王仙園.國內ICU院內感染病原菌的現狀及對策分析[J].護理管理雜志，2003，3（5）：24-27.編輯/張燕