臨床護理不良事件原因分析及解決措施

摘要：目的 掌握在臨床護理過程中產生不良事件的原因、種類、容易發生的人群以及容易產生的科室，給采取有效的解決措施做好基礎保障，爭取從整體上提高我院臨床護理的水平。方法 通過從2013年1月～10月以來共計發生的20例護理不良事件造成的原因進行分析，并采取了相護理措施。結果 從我科室的護理現狀來看，造成護理不良事件的原因主要包括幾下幾個方面：①從事護理工作的人員缺乏工作經驗；②缺乏強烈的責任心；③違反相關操作規定。我們通過制定了護理防范措施，有效的減少了不良事件的產生，提高了護理水平。結論 醫院和護理人員都應該不定期的對護理不良事件進行審查工作，從而防止類似事件的產生。

關鍵詞：臨床護理；不良事件；原因；措施

臨床護理不良事件指的是護理人員在臨床護理工作中沒有嚴格按照相關的規章制度辦事而造成的一些護理失誤[1]。不良事件一般都是在意料之外發生的事情，也被稱為護理差錯或者是護理失誤。造成臨床護理不良事件的直接原因是護理人員的臨床技術水平較低，工作粗心等等[2]。護理不良事件不僅給患者的身心帶來傷害，更夠嚴重的是影響到醫院的聲譽。我院為了能夠爭取在最快的時間內弄清楚造成護理不良事件的原因，以便能夠在今后的工作中減少不良事件的發生，能夠及時的解決不良事件，建立良好的醫患關系。現本人將2013年1月～10月上報的護理不良事件分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我院嚴格按照護理缺陷的相關評定標準，將2013年1月～10月發生的20例護理不良事件的42人進行了分析。

1.2方法 護理的科室通過對造成護理不良事件的原因進行詳細的分析，并制定出不良事件上報表，對于已經產生了護理不良事件的科室要求及時上報，并提出相對應的解決措施。在每個月或者每個季度組織每個科室的護士長一起對上個月或者是上個季度不良事件進行討論，分析發生的原因，并對癥下藥，杜絕類似的事件產生。

2結果

2.1 20例護理不良事件的42人護理人員工作年限構成 見表1。

2.2 20例臨床護理發生不良事件的科室 見表2。

2.3 20例臨床護理發生不良事件產生的原因 見表3。

3討論

3.1臨床不良事件產生的原因

3.1.1缺乏工作經驗 從表1的結果我們可以看出，對于護理不良事件的產生主要原因跟護理人員的工作時間有關，隨著護理人員從事護理工作時間越長，護理不良事件產生的幾率越小。因此，缺乏一定的工作經驗是造成護理不良事件的主要原因之一

3.1.2缺乏強烈的責任心 從我院產生的護理不良事件來看，部分從事護理工作的人員缺乏強烈的責任意識，在工作中缺乏自我管束力，導致護理不良事件的產生。例如不能按時進行交接班；護理患者過程中不仔細，導致患者跌倒、燙傷等事件。

3.1.3違反相關操作規定 主要表現在部分從事護理工作的人員操作方法不正確、操作步驟不完整、具體工作沒有落實到位等等。護理技術作為臨床護理人員的主要內容之一，每一項\"護理技術\"必須達到熟練的程度，并且能夠識別護理技術操作中關鍵環節存在的安全隱患、恰當選擇防范措施，方能為患者實施恰當、準確、安全、有效的操作。

4解決措施

4.1嚴格制定各項核心護理制度 對于護理工作來說，核心護理制度是護理人員在多年的實踐經驗中逐漸總結出來的，是患者在醫院接受在全面、安全、有效護理的重要基礎，也是減少護理事件發生的有效手段，能夠確實的保障患者的安全。各種護理不良事件的產生不是因為醫院缺乏相關的制度做保證，而是缺乏的是嚴格遵守相關制度的護理人員[3]。因此，要解決護理不良事件，首先就應該要求護理人員樹立嚴謹的工作態度和責任意識，做到對自己、對家屬、對患者、對醫院負責。

4.2加強對護理人員的培訓 俗話說：\"活到老，學到老。\"對于護理人員來說，也不例外。所有的在職人員都應該接受培訓，可以劃分成護士、護師以及主管護師三個等級進行培新。醫院可以每年制定相關的計劃組織一批護理人員出國進修或者是參加一些短期的培訓班、學術交流活動等等。通過多個方面提高護理人員的專業技能和理論水平，減少護理不良事件產生的概率。

4.3建立醫院護理安全管理機構 在醫院的風險管理中，臨床護理風險是其中重要的組成部分。因此應該實現臨床風險和醫院風險的有效結合，降低護理不良事件造成的風險。

5結論

綜上所述，造成護理不良事件的原因不是單一的，因此，醫院應該根據產生的主要原因，有針對性的采取有效措施，才能降低不良事件的產生，保障患者的安全，提高醫院的護理水平。但是對于如何降低不良事件的發生相信在以后很長一段時間內都會成為醫學界研究的熱點話題。

參考文獻：

[1]劉瑋琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理[J].南方護理學報，2003，4（10）.

[2]李漓，劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理，2007，7（11）.

[3]宋慧娟，劉雪琴，李漓，等.45例護理不良事件原因分析[J].中國護理管理，2008，8（7）.

編輯/王海靜