腦梗塞患者肺部感染的原因分析及護理

摘要：目的 尋找腦梗塞患者并發院內肺部感染的原因，探討預防肺部感染的護理干預措施[1]。方法 回顧性分析60例腦梗塞患者并發肺部感染的相關因素，總結護理干預措施。結果 腦梗塞患者并發肺部感染率高，病原體主要為革蘭陰性菌，病死率高，感染因素與年齡、臥床時間、疾病危重度、球麻痹、侵入性操作、藥物的使用、環境衛生等有關。結論 腦梗塞并發肺部感染應引起臨床高度重視，通過各種護理干預措施可提高腦卒中患者的生存質量，降低肺部感染發生率。

關鍵詞：腦梗塞；肺部感染；原因；護理

腦梗塞患者常發生多種并發癥，其中肺部感染最為常見，也是腦梗塞患者多器官功能衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一。在我科收治的腦梗塞患者中，選取60例并發肺部感染者，就其病原菌感染因素及預防做如下分析，并提出針對性的護理措施。

1資料與方法

1.1一般資料 本組選自2009年1月～2010年12月收治的腦梗塞合并肺部感染者60例，其中男性42例，女性18例，年齡65～91歲，平均78歲，全部病例均經頭顱CT或MRI證實。根據發病后患者是否出現以下臨床表現進行診斷：①咳嗽、膿痰、呼吸深快；②發熱，周圍血白細胞及中性粒細胞升高；③肺部出現羅音；④胸片有新的炎性浸潤灶改變；⑤痰培養檢出致病菌。其中合并3項以上肺部感染條件者列為肺部感染。

1.2發生肺部感染時間 肺部感染平均發病時間為腦梗塞后（15.6±4.32）d，其中發生在腦梗塞后2w內35例，3～4w 16例，4w后9例。

1.3治療及轉歸 積極治療原發病，根據痰培養及藥敏結果使用抗生素，控制血壓、血糖，同時采取氧療、排痰、補液、支持等治療。結果：治愈39例，好轉15例，死亡6例。死亡原因為呼吸衰竭、循環衰竭、多器官功能衰竭。6例死亡病例中，4例發生在腦梗塞后2w內，2例發生在第3～4w，1例發生在4w后。

2原因分析

2.1意識障礙 本組患者植物狀態和癡呆25例，入院時GCS評分愈低，其意識障礙則愈重。意識障礙時患者咳嗽、吞咽反射減退或消失，痰液難以排出。而且腦梗塞患者常有顱內高壓導致的嘔吐，在有意識障礙時，更容易發生誤吸，引起吸入性肺炎。

2.2年齡 本組患者中61～70歲者28例，71歲以上者32例，以老年患者為多見。老年人組織器官老化，免疫力及防御功能下降，易患肺部感染；老年患者病后呼吸道分泌物排出障礙，加之活動受限，即使及時叩背、翻身，仍有發生墜積性肺炎的可能。

2.3留置胃管 本組患者中留置胃管患者48例，占80%，留置胃管時間10～168d。留置胃管可減弱食管下段括約肌功能，致口咽部分泌物滯留及胃食管返流，提供了細菌遷移至口咽部的通路，胃內細菌過度生長，通過胃食管至咽喉部誤吸入下呼吸道引發肺部感染；腦梗塞后為預防應激性潰瘍，常規應用制酸劑，可致胃內pH值升高，胃內細菌定植增加，使肺部感染的發生率大大增加。

2.4原有肺部疾病 本組患者中既往有肺部疾病者32例，其中有吸煙史者29例，有COPD史者22例，肺結核史者7例，肺心病3例。由于患者心肺代償能力差，抵抗力低下，加之腦梗塞后昏迷或長期臥床，呼吸道分泌物墜積于肺底，極易并發肺部感染。

2.5反復吸痰及吸痰操作不當 本組患者中氣管切開9例，有創吸痰占15%，經口鼻腔無創吸痰的患者42例，占70%。反復吸痰對呼吸道粘膜的損傷，無菌操作不嚴及吸痰方法不當，都是造成肺部感染的主要原因。

2.6氣管切開的并發癥 本組患者中氣管切開9例，占15%。人工氣道使呼吸道的屏障作用消失和局部留有創傷，為細菌侵入提供了門戶。氣管導管阻塞、切口處感染、脫管、出血、氣管食管瘺等是誘發肺部感染的重要因素之一。

2.7呼吸機輔助呼吸 本組患者中使用呼吸機輔助呼吸的時間為3～14 d，使用時間越長，發生肺部感染的機會越大。呼吸機輔助呼吸時，氣管切開及插管等侵襲性操作破壞了呼吸道的防御系統，增加了細菌吸入到下呼吸道及定植的危險。因此，要降低腦梗塞病死率，重要的環節是要適當、有效地做好呼吸機輔助呼吸患者的護理工作。

2.8發生肺部感染的時間 本組肺部感染發生腦梗塞后2w內35例，可見肺部感染好發于腦梗塞后早期。且值得注意的是6例死亡病例中，4例發生在腦梗塞后2w內，提示腦梗塞后早期肺部感染是導致患者死亡的主要原因之一。

2.9 環境與手衛生 醫院環境病原菌多、濃度高，床位周轉快、探視人員多，醫護人員的手在疾病的傳播方式中扮演著重要的角色。如果手消毒不徹底，或不恰當地使用消毒產品，就會造成感染的傳播。

3護理

3.1一般護理 保持病室內空氣新鮮，室溫22～24°C，濕度50%～60%，早晚開窗通風30min/d[2]。減少和控制病室探陪人員，嚴格進行床單元的終末消毒，抹布及拖把要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，晾干后備用。患者取正確臥位，嚴防誤吸、誤咽。腦梗塞患者昏迷時易發生舌后墜阻塞呼吸道，造成缺氧；又常會致嘔吐物、口咽分泌物誤吸。患者應取側臥位或平臥位，頭偏向一側，取出義齒，口角的位置放低，利于分泌物引流。生命體征平穩者可取半臥位，保持頭部與軀體在同一軸線上，床頭抬高30°。

3.2飲食及口腔護理 患者進食時，取半臥位或坐位，囑患者不要說話，以免引起誤吸。部分患者因面部偏癱影響咀嚼肌功能，在喂食時盡量放在健側且靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次，勿催促。能自理者，囑保持口腔清潔，餐后漱口，保持口腔濕潤。不能自理者，口腔護理2次∕d，根據口腔PH值選擇合適的漱口液，觀察口腔有無潰瘍、霉菌感染等，并及時對癥處理[4]。鼻飼者在病情允許的情況下取半臥位（床頭角度≥30°），鼻飼前應先檢查胃管是否在胃內，同時注意鼻飼液的溫度不可過高，灌注速度不可過快；鼻飼后30～60 min內不搬動患者，盡量不吸痰，以免引起反射性嘔吐，發生吸入性肺炎。

3.3呼吸道護理 指導清醒患者有效咳嗽。實施要點：患者取坐位或平臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3s，然后患者腹肌用力及雙手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。對意識不清不能有效排痰者，協助其定時刺激咳嗽，1～2h給予拍背1次，護士一手扶住肩膀，右手掌屈曲15°角，由外向內，由下往上，有節奏地輕輕叩擊背部，避免震動患者頭部，在呼氣時進行叩擊并鼓勵患者把痰液排出，叩擊頻率不宜過密，掌握好節奏，便于患者配合。痰液粘稠、排痰困難者可遵醫囑予化痰藥應用或予濕化和霧化療法，意識不清者可予吸痰，吸痰時間少于15s/次，嚴格遵守無菌原則[5]。

3.4合理用藥 護理人員應指導患者正確留取痰標本，并及時送檢，從而準確分離病原菌，及早確定病原學診斷，以便指導醫術準確用藥。醫生應根據痰培養及藥敏試驗結果，合理使用抗生素。腦梗塞患者老年人居多，患者免疫力低下，治療上加用人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等是必要的。此外，須限制使用抑制意識的藥物，盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物；因此類藥物能抑制胃酸分泌，提高胃內ph值，削弱了屏障預防功能，增加胃腸道內細菌、病毒等微生物感染的風險。

3.5嚴格遵守操作規程 加強消毒隔離觀念，各種醫療儀器包括胃管、吸痰器、濕化瓶、呼吸機等均應嚴格消毒。吸痰時嚴格無菌操作，吸痰前后應洗手或手消毒。做吸入治療的霧化器，不同患者之間或同一患者使用超過24h，要進行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌[3]。

3.6康復鍛煉 腦梗塞患者病情穩定后要及早進行肢體康復鍛煉，以增加抗病能力。能配合的患者，還可進行呼吸功能鍛煉。呼吸功能鍛煉可加強患者呼吸肌肌力和張力，改善呼吸功能。例如指導患者定時做縮唇呼吸，腹式呼吸鍛煉，增強呼吸功能。

參考文獻：

[1]陳曉英.呼吸內科病房老年患者院內肺部感染危險因素分析[J].黑龍江醫學，2009，33（12）：906.

[2]賈冬云，鄭軍.長期臥床老年患者肺部感染的原因分析及護理[J].實用臨床醫藥雜志2011，（8）：39-41.

[3]劉穎，孔旭輝.腦卒中患者肺部感染危險因素分析及防治[J].中華醫院感染學雜志2010，（17）.

[4]吳克琴.老年肺部感染的早期評估與護理[J].臨床護理雜志，2009，8（1）：56.

[5]謝曉華，廖海英，薛春林.60例老年患者院內肺部感染情況分析[J].中國醫藥導報，2010，7（1）：155.編輯/王海靜