深靜脈留置導管在兒童血液凈化時的護理體會

摘要：目的 探討兒童血液凈化時深靜脈留置導管的護理，防止發生感染、出血、血栓形成和導管脫落。方法 從2012年1月～2013年5月我科收治的78例兒童血液凈化深靜脈留置導管的固定、預防感染、正確封管及心理的護理進行分析，并提出針對性的護理措施。結果 血流量在50～180 mL/min，留置時間7～65 d，平均為36 d，經過臨床護理留置深靜脈置管的患兒均未出現感染，出血1例，血栓1例。結論 深靜脈留置導管是小兒透析較佳的臨時血管通路，嚴格正確的操作、合理應用封管技術、妥善固定導管以及心理支持等措施在留置深靜脈導管的護理中起到了重要作用。

關鍵詞：深靜脈留置導管；兒童；血液凈化；護理

隨著腎臟疾病患兒的增加，兒童血液凈化患者也隨之有增加。兒童血液凈化的血管通路建立也越來越受到血液凈化工作者的關注，良好的血液通路是兒童血液凈化的前提。我院兒童腎臟內科從2012年1月～2013年5月，對87例血液凈化患兒進行了留置Y型雙腔股靜脈導管，經過觀察和護理，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 78例患兒中，男48例，女30例，年齡6～16歲，平均11歲，原發病：急性腎炎2例，急進行腎炎5例，腎病綜合征12例，慢性腎衰10例，過敏性紫癜及紫癜性腎炎49例。全部病例均具備小兒血液凈化適應癥[1]。

1.2方法 根據患兒年齡、體重、疾病種類、個體差異選用不同型號的導管。少數患兒因病程較長， 長期的營養不良， 導致皮下脂肪減少， 皮膚水腫， 以及血液循環差， 可調整導管型號。患兒在血液凈化置管室靜待，材料選用金寶公司原裝中心靜脈導管。置管術在局部麻醉下進行，患者取平臥位，暴露手術部位，消毒后先試穿，持穿刺針以30°～50°角進針，保持輕度負壓，見暗紅色回血后固定穿刺針，迅速送入導絲，退出穿刺套針，擴張穿刺點皮膚，最后沿導絲送入預充肝素的雙腔管靜脈導管，用縫針將導管外翼與皮膚用縫線固定于皮膚上，防止脫管，用無菌敷貼覆蓋，將管口用無菌紗布裹緊，膠布妥善固定。

2結果

78例行深靜脈置管的患兒穿刺成功，50例為股靜脈穿刺，28例為頸靜脈穿刺，血流量為50～180 mL/min，可充分滿足兒童臨床治療需要，留置時間7～65 d，平均為36 d，經過的臨床護理均未出現感染，出血1例，血栓1例。

3護理體會

3.1預防感染 感染是留置導管的主要并發癥[2]，置管患兒管腔直接與外界相通， 如操作不當， 極易引起感染，因此必須嚴格執行無菌操作。由于多數腎臟疾病患兒因疾病原因，腎功能有不同程度的受損，再加之貧血或營養不良導致抵抗力低下，操作時應嚴格無菌操作，嚴格手消毒。血透操作人員常規戴口罩、手套，做好最大無菌屏障措施。每次透析時都要觀察導管出口有無紅腫、滲出等，若出現這種情況，應報告醫生及時處理。如果患兒或醫護人員自身有呼吸道疾病，要做好相互保護，以免交叉感染。引血時建議患者帶上口罩頭偏向對側，操作人員帶雙層口罩和戴無菌手套。做好局部消毒工作，消毒范圍≥20 cm，碘伏消毒后使用無菌干紗布或透氣薄膜覆蓋，導管皮膚出口處換藥2～3次/w，局部發生紅腫、疼痛，及時通知醫生應用抗生素對癥處理。股靜脈置管時要注意會陰部的清潔， 該處易被大小便污染后導致細菌生長繁殖。在操作前協助大小便及清潔會陰部， 動作輕柔，用清潔的尿布遮擋會陰部，插管處皮膚， 遵醫囑應用抗生素。

3.2嚴格正確的封管 使用純肝素封管時要注意規范，嚴格遵守三步封管法，首先消毒穿刺管頭部位，在管內注入生理鹽水10 mL，以保證管腔內無血液，再正壓推注2 mL肝素鹽水，旋緊肝素帽，對于那些高凝狀態，易堵管的患兒，定期（每2～3 w）管腔內尿激酶溶栓可能會有效防止管腔內血栓形成，延長導管的使用壽命，避免使用留置導管輸血、輸液和取血，護理人員必須經過專業培訓并認真負責的規范護理操作。

3.3導管固定 保證血管通路的通暢：充足的血流量是治療成功的首要條件，血流量不足，只能增加灌流器凝固的風險[3]。建立和維持良好的血管通路是血液透析成功的關鍵，每次凈化前后要固定充分，注意加強巡視，防止導管脫落。血液凈化前應先拆除包扎的敷料，觀察固定是否牢靠，局部有無紅腫、滲出，導管管翼縫合線是否松動脫落，若發現導管部分脫出，應原位縫合固定好，或更換新導管，不要重新送回血管內，若確定要將導管送回血管內，應進行無菌操作并嚴格消毒，在凈化完畢后將導管用紗布包扎好固定于局部皮膚上。動靜脈管路夾必須夾緊， 肝素帽必須置上旋緊， 用無菌紗布裹緊導管外端并妥善固定。兒童頸部較短，女患兒可將細小的鋼夾穿過包扎導管紗布的最外層，直接夾在頭發上，防止脫落。男患兒用繃帶將管路于患兒頭部纏繞， 勿遮住眼睛。患兒需要變換體位， 大小便、飲食或活動時一定要告知醫護人員， 固定管路， 盡可能減小動作幅度[4]，以免牽拉管路或導致管路不暢、機器報警而影響血液凈化的順利進行。

3.4心理護理 血液凈化的不舒適及透析中沒有家長的陪伴，這些往往使患兒感到恐懼、緊張，作為醫務人員可以通過與透析患兒交談，努力成為他們的朋友，用溫柔的言語和嫻熟的技能緩解患兒的恐懼、緊張的心理。通過做好生活護理，及時發現和滿足患兒的需求，拉近與患兒的距離，提高患兒在透析過程中的依從性。另外，除了要觀察患兒有無新的皮疹、關節腫痛、腹痛、便血、血尿等，同時要做好患兒家屬及年齡較大患兒的宣教工作，向患者家屬做好健康宣教，保證足夠睡眠，加強營養。要注意叮囑患兒不要隨意自行拔管，睡覺時盡量不要壓住置管處；注意觀察穿刺部位和全身有無出血傾向以及血壓、精神等狀況，如有異常及時報告醫生處理。如果患兒置管予股靜脈，要告訴家長注意保持通暢，會陰部的皮膚清潔，告訴他們疾病的相關知識，透析間期血管通路的護理及飲食的控制，以及自我護理對疾病預后的重要性。

4結論

建立和維持一個可靠的血管通路，是進行小兒血液凈化成功的關鍵[5]。由于小兒的病情危重，血管纖細，治療不合作，我們通過細心的護理和嚴格的操作，78例患兒中無1例因感染而拔除導管的，這對我們醫護人員做血液凈化治療增加了很大的信心，也贏得了患兒家屬的信任。

隨著醫學界血液凈化的方式不斷的更新換代，血液透析的患者的生命周期越來越長，然而為了提高血液透析的治療和效果，選擇較為合適的血管通路是做好護理工作非常重要的一環。對于深靜脈置管患者首先需要建立良好的心理干預體系，有效的減輕患者精神上的壓力，舒緩情緒，這樣有助于置管的順利操作和并發癥的預防，一般情況下，術前給病患詳細講解置管的目的、方式、配合重點、注意事項和可能出現的并發癥問題，可以有效的建立患者信心，和建立各種突發問題的心理基礎，患者更愿意與醫護人員進行配合。在護理得當的措施下，可以有效的保持只管較長時間的使用和反復使用。需告訴患者應保持置管的清潔，避免劇烈活動，尤其是置管側肢體的劇烈運動，防止置管的脫出、移位、扭曲。透析的間歇期要做好消毒、換藥和封管工作，及時發現問題并與醫師進行溝通，做到及時發現，及時處理。而感染預防的關鍵問題時導管置入和日常使用時的無菌化操作，這要求定期進行導管的沖洗、消毒，操作時器械、皮膚的消毒和無菌化等。而對于兒童患者，這一系列的操作又易于成人，解說過程需站在兒童理解上，操作要輕柔，避免兒童因承受能力較弱引發系列不配合問題。而大部分兒童之所以配合，除了護理人員操作規范合理外，借助于家人的力量也是非常必要的，家人的安慰和親屬之間的一種信任關系更容易促成操作的完成，因為家人始終是最了解孩子的喜好點，護理人員與家人進行事先的溝通也非常有必要，有效的避開兒童所厭惡的問題，了解兒童的接受程度，讓解說和操作過程更加高效的完成。

參考文獻：

[1]楊曉梅.血液凈化中心[M].北京：人民衛生出版社，2010：103.

[2]文艷秋.實用血液凈化護理教程[M].北京：人民衛生出版社，2010：57.

[3]王輝，邵玉萍，王艷玲，等.對患者實施血液灌流過程中應注意的幾個問題[J].中國血液凈化，2004，3（2）：113-114.

[4]王慧，徐敏.36 例小兒血液凈化靜脈留置雙腔導管的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志（護理版），2009，5（10）：87-88.

[5]范玲，林曉云.兒科護理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2001：154.編輯/張燕