肺血栓栓塞癥的急診首診思路

摘要：目的 通過對肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombus embolism，PTE）臨床特點的分析與總結，尋找PTE的急診首診思路。方法 回顧性分析急診首診的80例PTE患者，對其高危因素、臨床表現及常見輔助檢查結果進行分析。結果 93.75%（75/80） PTE患者有高危因素。常見癥狀為呼吸困難（91.25%，73/80）和胸悶（66.25%，53/80），PTE三聯征僅見11.25%（9/80），其他表現包括心悸、胸痛、咯血、暈厥等。血氣分析異常表現85.0%（68/80）。D-二聚體陽性率為97.50%（78/80）、92.50%（74/80）心電圖和97.50%（78/80） 多層螺旋CT肺動脈造影異常。結論 急診首診思路有助于及早診斷可疑PTE患者.同時可以排除其他常見心肺疾病。

關鍵詞：肺血栓栓塞癥；急診；思路

肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombus embolism，PTE）是指血栓從靜脈系統、右心腔或肺血管系統內脫落而流入肺動脈，阻塞了肺動脈及其分支，使被阻斷的組織血液供應發生障礙而引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。PTE在世界上有著較高的發病率和病死率，同時漏診和誤診的情況也相當嚴重。其主要臨床表現是胸痛和呼吸困難，部分患者可發生猝死。隨著對PTE的診斷水平的不斷提高、人口老齡化、各種慢性疾病以及不良生活方式等多方面因素的影響，我國PTE發病率呈現迅速增高的趨勢，因此，急診醫療人員應提高對該病的認識，使首診醫生及早確立診療思路，做到早診斷、早治療，降低病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010～2012年我院急診科首診的PTE患者80例（男62倒，女18例），男女比例3.44：1；年齡26～82歲，平均（55.36±12.41）歲。診斷標準：參照2001年中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓撿塞癥診斷與治療指南（草案）》[2]。納入標準：符合為PTE的診斷且病歷資料完整。排除標準：病歷資料欠完整者；有其它系統的嚴重并發疾病者。

1.2方法 對確診的PTE患者基本指標進行分析總結。所選指標為首診醫生方便采取而且操作簡單、有利于迅速確立診療思路者，包括高危因素、臨床表現、血氣分析、D-二聚體、心電圖、多層螺旋CT肺動脈造影（CTPA）結果。

2 結果

2.1高危因素 80例PTE患者中存在高危因素75例（占93.75%），其中慢性心肺疾病37例（占46.25%），長期臥床14例（占18.75%），下肢深靜脈血栓形成12例（占15.0%），惡性腫瘤11例（占13.75%），結締組織病3例（占3.75%），既往有PTE病史2例（占2.50%），部分PTE患者同時具有多種高危因素。

2.2臨床表現 呼吸困難73例（占91.25%），胸悶53例（占66.25%），PTE三聯征9例（占11.25%），其他表現包括心悸15例、胸痛13例、咯血10例、暈厥6例等。

2.3實驗室檢查 D-二聚體陽性78例（占97.50%），心電圖異常表現74例（占92.50%），血氣分析異常表現68例（占85.0%），CTPA 異常表現78例（占97.50%）。

3 討論

PTE是一種常見肺血管病，PTE致死率高，PTE在美國每年新發患者數約60萬，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗塞。研究發現，不治療的PTE病死率大約30%，而診斷及時并適當治療（抗凝為主）患者病死率降為2%～8%。大于90%的死亡病例發生于未治療的PTE患者，原因在于未能早期識別PTE。因此，如何提高PTE的早期診斷率成為降低PTE病死率的關鍵。

PTE的危險因素較多。研究表明，大部分PTE患者與凝血機制異常相關。血栓栓塞病史、心輸出量減少、腫瘤、肥胖，口服避孕藥和妊娠等均屬其高危因素。在研究中我們發現80例PTE患者中存在高危因素75例。占93.75%，在臨床工作中首診應該警惕合并危險因素的發生。PTE患者的臨床表現很大程度上取決于栓塞的范圍和原有心肺功能的狀態。PTE可以從1～2個肺段栓塞無任何癥狀到十幾個肺段栓塞引起急性發病甚至猝死。PTE分為兩種：①急性PTE：一般無明顯臨床表現，患者易突發猝死。通常是患者劇烈活動后發病，血栓在肺血管內急劇堵塞，主要表示為胸痛、突發呼吸困難、咯血甚至休克與心衰等。②慢性PTE：肺血管內反復有栓子活動堵塞，逐漸導致肺血管內血管流量減少，引起肺動脈高壓、心臟負荷增加、心衰等。在目前診斷PTE的輔助檢查當中，有動脈血氣分析、D-二聚體含量測定、心電圖測定，胸部x線檢查、CTPA。本研究中有16例初步診斷為其他疾病，后通過排除其他疾病后明確診斷，疑有PTE患者，應首選復查動脈血氣分析、D-二聚體含量測定，CTPA，減少漏診和誤診的機會。

總之，PTE可能因臨床病史不詳，癥狀不典型，常合并其他疾病而診斷不清，使誤診率、漏診率高，病死率高等特點，急診首診中及時、正確的診斷，合理的治療可顯著降低其病死率。

參考文獻：

[1]Holroyd-Leduc JM， Steinke V， Elliott D. Improving the quality of care for older adults using evidence informed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.編輯/王敏