不同方式擴大經蝶入路與Le fort Ⅰ型上頜骨截骨術顱底中線部位的解剖分析

摘要：目的 探討和分析采取不同方式擴大經蝶入路與Le fortⅠ型上頜骨截骨術對顱底中線部位解剖結構的暴露影響。方法 選取9具成人尸體頭顱為解剖標本，在神經導航的幫助下，分別采取經唇下、經改良唇下以及經單鼻孔下行擴大蝶入路和Le fortⅠ型上頜骨截骨術，依次使用同一臺顯微鏡觀察和記錄三種不同方式術式解剖下對顱底結構的暴露范圍，并使用神經導航儀對上述術式下斜坡方向、栓側海綿竇以及向前顱窩的解剖范圍進行測量。結果 經唇下入路式和經鼻入路式解剖下暴露的前顱窩結構范圍對比無顯著性差異，而Le fortⅠ型上頜截骨術和經改良唇下入路式在上述指標對比下有顯著性差異；而在斜坡方向和雙側海綿竇等解剖暴露指標上，四種解剖術式均有著明顯的差異（P<0.05）。結論 Le fortⅠ型上頜骨截骨術對上述觀察結構的暴露較經蝶入路式也有明顯的差異，因此，臨床上需要依據患者病灶所在部位采取最佳的解剖入路，以便使得顱底結構盡可能暴露在手術視野下。

關鍵詞：顱底結構；擴大經蝶入路；Le fortⅠ型上頜骨截骨術

為探討臨床上外科顱內手術選用何種手術入路，能使得顱底結構得到充分暴露，本文選取三種方式擴大經蝶入路及Le fortⅠ型上頜骨截骨術對選取的9具成人尸體的顱內結構進行了解剖，應用顯微鏡對上述四種術式下顱底中線部位結構的暴露情況進行觀察和記錄。

1資料與方法

1.1材料與器械 選取9具成人尸頭為解剖標本，其中男5具，女4具。手術器械主要為：手術顯微鏡、高速手術氣鉆系統、經蝶竇手術器械、國產頭架以及手術導航系統。

1.2術前導航 在對選取頭顱標本進行解剖前，將對稱黏貼在標本頭顱上的8個導航標記使用絲線進行固定，隨后使用CT掃描儀對顱底薄層水平位進行掃描，層厚取1.2mm。將CT掃描圖像導入手術導航系統中，完成術中導航準備工作；將標本頭顱使用頭架進行固定，取后仰位，在頭架上安置導航參考架。

1.3手術入路 在導航系統的指引下，分別對選取的9例成人頭顱標本實施模擬經唇下、經改良唇下、經單鼻孔下和Le fortⅠ型上頜骨截骨術進行解剖。為了避免上述術式產生影響，依次按上述手術順序實施解剖，這有助于降低不同頭顱標本間體積差距產生的誤差。具體手術簡略陳述如下：①模擬經唇下入路，術式入路切口位于上唇，將從上唇-黏膜行解剖切口，切口深度直至上頜骨骨質。使用骨膜剝離子對梨狀孔下緣各黏膜組織進行分離，形成左側下及右下黏膜通道。將四方軟骨上的骨膜層進行分離，并使得上述黏膜通道連接起來后，將鼻窺鏡置入通道中。為了使得手術視野得到充分暴露，可以對前鼻棘部分結構進行切除[1]。鼻窺鏡置入后，從骨性鼻中隔兩側骨膜間對雙側骨性蝶竇前壁進行觀察。②模擬改良經唇下入路，在上述入路式的基礎上，待鼻窺鏡置入抵達充分顯露的蝶竇前臂后，采取前后切割的方式使得鼻底游離緣得到充分顯露，并行上頜骨截骨術，再借助神經導航對鼻底上部分骨質進行處理，并對斜坡處和依據雙側海綿竇方向進行有效的擴大。③模擬經鼻下入路，切口位于鼻中隔軟骨頂端，對黏膜瓣和骨膜進行處理得到第一通道和第二通道，并對鼻中隔軟骨連接處進行處理，使得兩通道連通。隨后依次對上頜鼻脊、右鼻腔和鼻中隔軟骨與垂直板的連接處進行處理，直至蝶竇開口顯露出來，并切除垂直板；切除犁骨，但保留犁骨下半部，作為中線標志，隨后將窺鏡安置在蝶竇前臂表面，使得雙側蝶竇前壁充分暴露在手術視野中。④Le fortⅠ型上頜骨截骨術，行上頜-黏膜-骨膜切口，將骨膜分離，使得梨狀孔邊緣和鼻棘暴露，依據術前設定的截骨線對梨狀孔邊緣進行處理，并將鼻中隔和上頜骨連接鑿斷，使得顱面及上頜骨完全斷離，隨后對腭側骨板和尖牙窩向下壓迫，使得斷離后的上頜骨移位，顱底結構得到充分暴露。

1.4導航測量暴露范圍 導航系統對術式后的顱底結構暴露的范圍進行測量，測量3次，取平均值。

1.5統計學方法 使用統計學軟件SPSS19.0對上述數據進行分析和處理，以P<0.05為有顯著性差異。

2結果

Le fortⅠ型上頜截骨術和經改良唇下入路式在上述指標對比下有顯著性差異；斜坡方向和雙側海綿竇等解剖暴露指標上，四種解剖術式均有著明顯的差異（P<0.05）。見表1。

3討論

在行腦外科手術時，不同的手術入路方式對顱底中線部位結構的暴露程度不同，主要的入路方式有兩類，一類為側方入路，該類入路術式對結構的暴露較為充分，但卻容易對腦部的血管結構和重要神經造成損傷；另一類為前入路術式，該類手術入路式應用較為廣泛，對顱底結構暴露也較為充分。通過對上述四種術式下顱底結構暴露范圍數據進行分析發現，經唇下入路式和經鼻入路式在前顱底暴露范圍差異不大，四種術式在其余二項顱底結構暴露指標上均有明顯的差異。這說明不同的入路方式，其解剖下對顱內結構的暴露情況不同，因而在臨床上需要依據患者病灶所在部位采取最佳的解剖入路，以便使得顱底結構盡可能暴露在手術視野下。

參考文獻：

[1]陳曉雷.改良擴大前顱底入路的解剖及臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，2011（4）：117.

編輯/許言