慢病管理工作中的體會與實踐

摘要：目的 按照《國家基本公共衛生服務慢病規范》要求，切實做好高血壓、糖尿病等慢性病的規范管理工作。方法 結合本中心工作實際情況，有團隊、分工、計劃、步驟實施。結果 高血壓和2型糖尿病登記建檔分別為1728人和755人，高血壓規范管理1189人（81%），控制人數是896人（61%），糖尿病規范管理651人（21%），控制人338人（52%）。結論 慢病規范管理體現政府對百姓的關懷，提高居民的健康保健和自我防病治病的意思，延緩病情進展。

關鍵詞：慢性病；管理；實踐

1慢病管理的現狀

隨著衛生體制改革的推進，社區衛生服務工作越來越重視，慢病防治工作要求更是嚴格、繁雜。慢病管理難度也越來越大，具體表現在以下3個方面。①合適管理人員難尋，須有較強的責任心、良好的醫患溝通能力，更要有嫻熟的專業能。②管理標準要求難度大： 按照2010版全國基本公共衛生服務項目考核標準對慢病管理的要求如下：高血壓健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%規范管理率 ≥80%、規范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社區慢病患者配合難：慢病的病程長、治愈率低、預后差、致殘率高，而且慢患者群都往往看過很多的專家、在大醫院不僅1次的住院治療，到社區真正能4次面對面加1次/年的全身體格檢查很難，不好管理。我中心為解決這一問題制作了慢性病老人預約卡：上面應填寫疾病名稱、檔案編號、預約下次隨訪時間、有責任醫生的姓名與聯系電話，這樣與患者溝通方便、為患者提供連續性管理，提高了患者的依從性，讓患者對中心產生一種歸屬感。同時慢病管理涉及的面較廣，比如居民健康檔案、老年人保健、健康教育都有聯系。如何做好這項工作用7個字概括：兩抓、兩建、三創新。

2兩建

2.1建團隊 管理慢病的人員少，工作量大，組建慢病管理團隊難。目前我中心兩種管理模式： 專干管理：以2名護士作為慢病管理專職人員，負責轄區內所有慢病患者的體檢及常規隨訪工作。兼職全科醫師管理：由2名兼職全科醫生負責：①負責每次慢病患者的面對面隨訪管理、②負責體檢后化驗單講解③進行個體化生活方式干預指導、④用藥指導、⑤預約下次隨訪時間 。

2.2建制度 建立慢病的各項規章制度，進一步完善社區慢性病信息網絡化防治管理工作。并把慢病管理工作與門診診療相結合起來，讓每1例患者都能接受全科醫生一對一的、有針對性的、生活方式干預指導及用藥指導。同時將病情重、并發癥多、血壓及血糖值不達標的患者收入院治療。充分利用門診醫生與慢病管理人員的交接、完成慢病患者三者的動態管理與服務，并將此項工作納入績效考核方案中，進行考核。

3兩抓

3.1抓技術 為了更好地開展慢病管理工作，我中心對相關慢病管理人員進行適宜技術培訓。每季度組織學習2型糖尿病防治指南，中國高血壓防治指南，對高血壓類藥物、降糖藥物、胰島素的作用機理、適用人群、用法、用量、不良反應及低血糖的急救措施進行系統學習。每月組織學習國家基本公共衛生服務規范要求，吃透規范的內容，不斷提高慢病管理人員的工作能力水平。

3.2抓質量 中心副主任親自任慢病管理醫生，策劃和指導管理人員開展慢病工作。責任到位、落實到人。①每人每天按照規范化要求管理20份檔案，按月隨訪，同步完成紙質與電子檔案錄入。②慢性檔案按照《慢性病規范管理指導》要求內容書寫。③每月考核慢性病健康檔案，對不合規范的檔案，限期整改。四是規范化管理檔案做到按時（至少2～3個月）隨訪。五是對日常出錯較多的問題，集中進行培訓，培訓原則要求每位慢病管理人員及門診醫生均參加。

4三創新

4.1檔案的動態管理模式 總結經驗，不斷創新新的管理模式。 例如：從檔案篩查方面：下片①家庭入戶篩查，②居民樓群發宣傳單、免費體檢通知單，③各個社區健康講座、免費義診中宣傳。中心①門診就診患者中篩查，②每周兒童疫苗接種時在家長中宣傳，③住院部患者中篩查。

4.2從檔案調取方便方面 我中心把慢病檔案進行細化分類管理。除了高血壓、糖尿病外同時將冠心病、腦卒中及老年人共五類人群都一同加入到慢病檔案編號序列中，按社區、有序的排成編號，將用豎立分好份數，排好的編碼標注在豎立上，同時填寫在登記冊中，以便調取檔案時查找進行定期隨訪，完成動態化管理。

4.3從檔案的隨訪連續性方面 我中心繪制表格登記冊。表格標注：姓名、性別、出生年月日、本年度隨訪日期、體檢日期、疾病史、備注。這張表能體現是否到月隨訪，是否來體檢，很清晰，對我們日常工作有了很大的幫助。對規范化管理方面有很大的提高。

4.4檔案的分類管理

4.4.1高血壓分類管理 根據血壓升高水平分為1、2、3級高血壓。1級高血壓血壓值≥140/90 mmHg，且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度及內容：至少3個月隨訪1次；監測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和非藥物干預為主，如3～6個月無效再進行藥物治療 。2級高血壓血壓值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2個危險因素的高血壓患者 管理頻度及內容：至少2個月隨訪1次；管理內容：監測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規范用藥指導 。3級高血壓血壓值≥180/120 mmHg以上需轉上級醫院診治。4.4.2糖尿病分類管理

4.4.2.1根據既往有無糖尿病史分 ①既往未被確診為2型糖尿病患者。②既往確診為2型糖尿病患者。

4.4.2.2根據患者目前血糖控制情況 ①糖尿病前期，②血糖控制良好，③血糖控制不佳。

4.4.2.3糖尿病患者管理強度與隨訪 ①糖尿病前期（血糖值在6.1～7.0 mmol/L）：高危人群管理隨訪1次/年；管理內容監測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和非藥物干預為主。②血糖控制良好（血糖值在<7.0 mmol/L）：常規管理至少隨訪1次/3個月；管理內容：監測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規范用藥指導。③血糖控制不佳（血糖值≥7.0 mmol/L）：強化管理至少隨訪1次/月；管理內容監測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規范用藥指導 。

編輯/肖慧