保和丸加減異病同治驗(yàn)案三則

石 佳 鄒斌杰

保和丸出自《丹溪心法》，由山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子、麥芽組成，具有健脾消食和胃之功。筆者發(fā)現(xiàn)，保和丸不僅對(duì)小兒積食有效，臨床辨證論治，異病同治，保和丸加減治療因飲食積滯引起的各種兒科疾病亦屢獲良效，現(xiàn)分享如下。

1 發(fā)熱

患兒，男，4歲，16 kg，2021年3月2日初診。主訴：發(fā)熱3天。刻下：入院前3天患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高至39.4 ℃，家屬自行給予服退熱藥效果不佳，體溫反復(fù)，稍感咽痛，手足心熱；無(wú)明顯畏寒，無(wú)明顯腹痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咳嗽咳痰等不適；小便偏黃，大便酸臭，每日1～2次；口酸臭，納寐尚可；舌稍紅，苔薄黃膩，脈弦滑。門診驗(yàn)血，血象以淋巴細(xì)胞升高為主。診斷：發(fā)熱；證屬食滯胃腸，內(nèi)郁化熱。治擬消食導(dǎo)滯退熱，方選保和丸加味，具體方藥如下：山楂4 g，六神曲10 g，炒萊菔子5 g，姜半夏3 g，連翹3 g，炒麥芽9 g，陳皮3 g，茯苓5 g，生姜3 g，牛蒡子5 g，荊芥4 g，防風(fēng)4 g。3劑，日一劑，水煎服，分溫再服。囑患兒清淡飲食，不可進(jìn)食生冷油膩之品，服湯兩劑，患兒汗出熱退后體溫未再作，囑續(xù)食剩余湯藥以鞏固療效；后其家屬轉(zhuǎn)述患兒口臭、大便酸臭較前好轉(zhuǎn)，因畏服湯藥，遂未復(fù)診。

按語(yǔ) 外感內(nèi)傷均可造成發(fā)熱，《古今醫(yī)鑒》云：“小兒脾胃，本自柔脆，食之過多，損傷脾胃。脾胃即傷，則不能消化水谷；水谷不化，則停滯而發(fā)熱；發(fā)熱既久，則損傷元?dú)狻！毙号K腑嬌嫩，脾常不足，常因喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食不節(jié)損傷脾胃，脾陽(yáng)不展，飲食積滯，郁久化熱，熏灼胃腸，熱透肌膚，故而發(fā)熱；脾主四肢，故見手足心熱；飲食不化，積滯胃腸，陽(yáng)明經(jīng)熱，故見咽痛、口臭、大便酸臭。故選保和丸加味消食化積以退熱，方中山楂、神曲、萊菔子、炒麥芽健胃消食，半夏、陳皮健脾行氣，茯苓、生姜健胃和中，牛蒡子利咽，連翹宣發(fā)郁熱；小兒脾胃虛弱，慎用苦寒之品，故選荊芥、防風(fēng)助汗解表，使郁熱從表而解。

2 便秘

患兒，女，19個(gè)月，11 kg，2022年9月3日初診。主訴：便秘10余天。刻下：入院前10天患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排便困難，大便干結(jié)，一二日一行，甚者呈羊糞狀，伴酸臭味，肛門疼痛明顯，便后加重，畏懼排便，便中偶帶鮮血，感腹痛腹脹，家屬訴自服乳果糖通便效果不佳，偶用開塞露輔助通便，便后脹痛較前好轉(zhuǎn)；胃納差，夜寐欠安；舌紅苔黃膩，脈滑，指紋紫滯。診斷：便秘；證屬飲食積滯。治擬消食導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便，方選保和丸合四逆散加減，具體方藥如下：炒萊菔子6 g，六神曲5 g，姜半夏3 g，陳皮3 g，焦山楂6 g，茯苓5 g，炒麥芽6 g，連翹3 g，枳殼3 g，生白芍8 g，生白術(shù)12 g，柴胡3 g，甘草3 g，厚樸3 g。3劑，日一劑，水煎服，分溫再服。3劑后復(fù)診，家屬訴服藥兩劑后，大便一日一行，條形便，初硬后軟，酸臭味較前明顯好轉(zhuǎn)；胃納可，正常排便后未訴明顯腹痛腹脹。續(xù)進(jìn)5劑，用法同前，未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ) 《育嬰家秘》曰：“小兒無(wú)知，見物即愛，豈能節(jié)之？”小兒脾胃虛弱，常因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃為氣血運(yùn)化之樞紐，脾胃失于健運(yùn)，脾不升清，胃不降濁，中焦氣化不利，則見飲食積滯；內(nèi)郁化熱，熱耗腸液，腸道干涸則大便秘結(jié)不通；熱擾心神，故夜寐欠安。“脾常不足，肝常有余”是小兒的生理特點(diǎn)，提示小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速需要很多的營(yíng)養(yǎng)，但小兒脾常不足，運(yùn)化不及，易造成食積，形成“土虛木亢”的狀態(tài)，故需調(diào)理肝脾，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，疏肝氣以健脾胃，使“肝常有余”“脾常不足”達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，小兒才能健康。故方中炒萊菔子、六神曲、姜半夏、陳皮、焦山楂、茯苓、連翹、炒麥芽合為保和丸健胃消食，枳殼、白芍、甘草、柴胡合為四逆散疏肝健脾行氣，佐以厚樸行氣，大劑量生白術(shù)健脾潤(rùn)腸通便。

3 睡眠障礙

患兒，女，17個(gè)月，10 kg，2022年6月18日初診。主訴：夜寐欠安半月余。刻下：入院前半個(gè)月患兒無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)夜寐欠安，入睡尚可，喜趴睡，翻滾，無(wú)需哄睡，夜間易驚醒，甚者可至10次，醒后喜哭鬧，偶需夜奶輔助入睡；口中酸臭，手足心熱，大便一日一行，條形軟便，味酸臭，小便偏黃；胃納一般，舌稍紅，苔薄黃膩，舌紅苔黃膩，脈滑，指紋紫滯。診斷：不寐；證屬飲食積滯，熱擾心神。治擬消食和胃，清心安神，方選保和丸加減，具體方藥如下：炒萊菔子6 g，六神曲5 g，姜半夏3 g，陳皮3 g，焦山楂6 g，茯苓5 g，連翹3 g，鉤藤3 g，龍骨5 g，牡蠣5 g。5劑，日一劑，水煎服，分溫再服。5劑后復(fù)診，家屬訴患兒服藥后夜寐轉(zhuǎn)安，偶有夜間驚醒哭鬧，無(wú)需夜奶輔助入睡，夜寐翻滾較前好轉(zhuǎn)；大便無(wú)酸臭，胃納轉(zhuǎn)佳。續(xù)進(jìn)7劑，未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ) 《素問·逆調(diào)論篇》中記載：“胃不和，則臥不安”。外感內(nèi)傷均可造成脾胃不和，脾胃位屬中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，脾升胃降，脾胃不和，則氣機(jī)逆亂；上擾神明，則不得臥。小兒不知飲食飽盛，常因飲食不節(jié)損傷脾胃，脾胃不和，飲食積滯，故見大便酸臭；內(nèi)郁化熱，“肝常有余”，肝風(fēng)易動(dòng)，攜熱上逆，熱擾心神，故見夜寐不安，易驚醒哭鬧。故方選炒萊菔子、六神曲、姜半夏、陳皮、焦山楂、茯苓、連翹、炒麥芽合為保和丸消食和胃，鉤藤清熱安神，佐以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

4 心得體會(huì)

“若想小兒安，常需三分饑與寒”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾胃不足，又對(duì)飲食食物需求量較大，造成小兒易傷于飲食的生理病理特點(diǎn)，臨床可見小兒因飲食積滯造成的腹痛腹脹、發(fā)熱、便秘、不寐、咳嗽等疾病。審證求因，辨證論治，一味保和丸即可，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的觀點(diǎn)。