糖尿病護理門診患者失隨訪影響原因的研究

揣文娟 田 麗

（1.天津醫科大學，天津 300070；2.天津市第三中心醫院）

護理門診（nurse-led clinic，NLC）由多學科醫療顧問組成，是以專科護士為主導的門診［1］，主要通過護士為常見病和慢性病患者提供評估和管理服務，開展健康宣教和隨訪；制訂護理計劃，就健康潛在危險、疾病預防、用藥指導、飲食和運動治療等方面進行健康教育，與醫師、營養師等一起促進患者采用健康的生活方式［2］。糖尿病護理門診通過隨訪和健康教育，可更有效地改善患者血糖控制水平與自我管理能力［2-5］。在臨床實踐中，部分患者不能保證隨訪赴約。因此找出失隨訪原因，有助于預測不耐受門診隨訪的個體，展開針對性的干預，對提高隨訪依從性、擴大醫療衛生服務對糖尿病患者的覆蓋率有積極意義。

1 對象與方法

1.1 對象 自某綜合性三甲醫院糖尿病護理門診抽樣。該護理門診配有糖尿病專科護士坐診，坐診護士具有省衛生廳認證護理專科護士資質。研究對象為該門診自2011年1月至2012年12月登記的1 650例患者中超過6個月未至護理門診隨訪的190例患者。另從數據庫中隨機抽取堅持隨訪患者91例，以進行對照。患者均符合WHO糖尿病診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 電話調查 根據預留聯系方式對兩組患者進行電話聯系，最終調查總人數為281例。電話了解所有納入患者對于護理隨訪的態度和認識，如提問患者“您如何看待護理門診隨訪？”“是否有必要定期隨訪？”。此外，對于失訪組額外采取開放式提問“您近期未能到護理門診復診的具體原因是什么？”“您認為到護理門診隨訪的困難是什么？”以掌握患者失隨訪的原因。

1.2.2 兩組客觀資料 調取兩組在系統內預留所有客觀資料，包括性別、年齡、病程、家族史、受教育情況，經濟獨立情況、醫保、定點醫療、獨自外出參加隨訪能力、隨訪路程耗時、每周休息日、現有治療方式、日常用藥情況、并發癥嚴重程度等，對比兩組患者情況，進行比較和分析。

1.3 統計學方法 所有資料使用SPSS 17.0進行分析。采用Logistic回歸方法分析造成患者失隨訪的相關原因。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響隨訪赴約的主、客觀原因比較 兩組患者在性別、年齡、病程、家族史、受教育程度、經濟獨立情況、醫保、治療方式、口服藥物種類等在兩組人群中的差異無統計學意義（P＞0.05）。患者主觀對于隨訪的態度、獨自參加隨訪的能力、定點醫療單位、并發癥嚴重程度、隨訪路程花費時間、每周假日數、治療方式、總口服藥物種類等幾方面在兩組中存在差異（P＜0.05），見表1。

表1 影響隨訪赴約的主、客觀原因比較

2.2 主、客觀原因與失隨訪的logistic回歸分析 通過進行logistic多因素回歸分析發現：患者對隨訪的主觀態度（OR＝60.67）、患者獨自隨訪能力（OR＝0.05）、隨訪路程耗時（OR＝1.03）、并發癥嚴重程度（OR＝0.26）與患者失訪存在相關（P＜0.05），而患者病程、家族史、定點醫療與失隨訪不存在顯著關聯（P＞0.05）見表2。

表2 影響患者失訪的logistic回歸分析

3 討論

3.1 失訪的主觀原因

3.1.1 缺少護理隨訪意識 失訪患者對“隨訪”的理解仍然停留在去門診開藥看醫生的層面，認為看診后拿取藥品即是就醫行為的終結。其原因是，患者寄希望于一次就診解決所有問題，將定期隨訪當做一種負擔。

3.1.2 自我感覺良好 失訪患者以“感覺”作為衡量血糖的標尺，但當血糖超理想控制范圍時，往往無癥狀，因此降低了對高血糖的警惕性［6］。部分失訪患者存在僥幸心理認為只有當出現并發癥的癥狀后才需要隨診，新診斷患者服用降糖藥物后血糖下降明顯，部分患者盲目樂觀，忽略隨訪作用，然而糖尿病的治療恰恰需要行為管理與藥物治療相結合［7］。而一些病程較長患者存在“久病成醫”的心態，自我感覺良好，認為不必隨訪。

3.1.3 對護理門診和專科護士存在誤解 部分患者認為護理門診權威性不如普通門診醫生，糖尿病門診護士工作集中于健康宣教和專家咨詢，尚無相應處方權，不能決定患者關心的藥物品種和劑量。Meier等［8］認為，患者對于醫療人員的了解與信任，將影響其對于健康行為的依從情況。對于護理門診和專科護士的誤解和不信任感，是造成失隨訪的原因。

3.1.4 惰性難以克服，隨訪難以堅持 研究指出，居住地距離醫院較遠或工作忙碌是造成失隨訪的客觀原因［9］。然而本調查中部分患者認為這些困難可被克服，承認自己真正的問題是主觀上認為難以長期堅持。部分患者坦誠表示，自己曾以天氣不好、忙碌等為借口不能堅持隨訪。

3.2 失訪的客觀原因

3.2.1 獨立自主完成隨訪的能力 患者獨自到護理門診完成隨訪的能力，與失隨訪高度相關。隨訪行為受到交通、天氣、經濟、人力、時間等諸多限制。一些患者由于臥床或軀體行動不便等原因，隨訪完全依靠他人運送，增加了隨訪的時間成本和人力成本。

3.2.2 隨訪路程的時間成本 本研究中，能堅持常規隨訪組路上平均花費不足30min，而失訪組的平均用時卻超過30 min。隨訪赴約耗費時間受到距離、交通工具、路況等多方面因素共同影響。

3.2.3 家族史、病程和并發癥的程度 經回歸分析發現，具有糖尿病家族史的患者往往更重視隨訪，而病程短、并發癥尚未出現或不嚴重的患者，更易失隨訪。失隨訪患者中，多數尚未出現并發癥或僅有小血管及輕微神經病變，因此不重視隨訪和及時復查。Kramer［10］等人有關糖尿病患者特點的研究中也指出，合并3種或以上并發癥的患者，對于健康評估活動的積極性更高。因此并發癥的情況，可作為預測患者潛在失訪的參考條件。

3.3 對糖尿病護理門診工作的啟示

3.3.1 建立良好的第一印象 在對個體患者開展首次護理門診訪視的過程中，不應急于立即展開健康宣教，而應首先向患者介紹糖尿病護理門診的作用和職能，講解其與普通醫生門診的區別，形成“護理門診”的初步概念。

3.3.2 由宣教到激勵的轉變 改變以往的注重提供信息的說教方式，而轉型成為有理論基礎的自主激勵模式轉變，激發患者內心追求健康生活的渴望，誘導糖尿病患者自己作出明智的決策［11］。糖尿病護理門診護士需要轉變方法，將糖尿病患者及其家人置于團隊的核心位置。

3.3.3 多種隨訪形式結合 在門診護理實踐中，根據患者的客觀情況，選擇一對一面訪、電話隨訪、短信提示、家屬代替隨訪和同伴教育、小組教育等多種方式，根據情況調整隨訪頻率和隨訪時間，尊重和順應患者的個性化偏好、需要和價值觀。

3.3.4 加強人才培養 我國護理門診尚處于探索階段，因此，如何才能快速培養能夠勝任護理門診工作的糖尿病護理專科護士［2］，結合護理教育，建立一套符合國情的專科護士培訓、認證體系［12］，是當下亟待解決的問題。

4 小結

護理門診隨訪教育必須達到一定的時間和頻率才能發揮作用，因此，找出影響隨訪的原因，預測不耐受隨訪的個體，才能展開針對性的干預，更大限度地發揮護理門診的效用。

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