無托槽隱形矯治與固定矯治技術在拔牙病例中的聯合應用

[摘要]目的：通過無托槽隱形矯治與固定矯治技術聯合使用以完成拔牙病例的矯治目標，評價聯合矯治的意義。方法：選擇應用無托槽隱形矯治的21例成人拔牙病例，設計為拔除上頜兩顆第一雙尖牙或四顆雙尖牙，排齊牙列，內收上前牙，關閉拔牙間隙，磨牙關系中性或完全遠中。采用無托槽隱形矯治器，在治療過程中配合微螺釘種植體和片段弓技術，以及固定矯治技術，增強支抗和控制轉矩。結果：21例患者均實現了牙齒排列整齊，關閉了拔牙間隙，改善前牙覆牙合、覆蓋關系，磨牙關系中性或完全遠中。矯治時間平均23個月，其中隱形矯治時間平均17個月，占用整個治療時間的76%。結論：聯合矯治充分發揮隱形矯治的美觀舒適性和固定矯治對牙齒三維有效控制的特性。擴大了無托槽隱形矯治的適應證，在一定階段內具有重要的臨床使用價值。

[關鍵詞]無托槽隱形矯治； 固定矯治； 聯合矯治； 拔牙病例

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）13-1416-06

在無托槽隱形矯治器使用初期，大部分醫生認為它只用在排齊牙列、關閉少量間隙、牙齒傾斜移動及調整后牙邊緣嵴高度等方面[1]，而拔牙病例不適于應用這種治療技術[2]。但嚴重牙列擁擠、上頜前突等需要拔牙矯治的成人患者中，有越來越多的人希望使用無托槽隱形矯治。因此本文根據作者在臨床應用該技術中的一些經驗和體會，探討現階段聯合矯治的使用意義。

1 資料和方法

1.1臨床資料：選擇2007～2011年就診的正畸患者中要求使用無托槽隱形矯治的21例（男5例，女16例）拔牙病例，其中嚴重牙列擁擠的11例，擁擠度10～13mm，平均擁擠度11mm；擁擠伴上頜前突的6例，擁擠度3～6mm，深覆蓋5～11mm；伴有牙齒嚴重扭轉或磨牙近中傾斜的4例，年齡18～43歲，平均23歲。

1.2方法：①治療前后取全口研究、記存模型，拍攝全頜曲面斷層片和頭顱側位定位片，拍照面牙合像；②應用華正頭影測量系統進行頭影測量分析；③設計為拔除上頜兩顆第一雙尖牙或上下頜共4顆雙尖牙，排齊牙列，內收上前牙，關閉拔牙間隙，磨牙關系中性或完全遠中；④采用時代天使無托槽隱形矯治技術開展個性化設計，通過計算機三維圖像技術模擬牙齒移動后生產的透明的高分子材料制成的矯治器，每2周患者自行更換下一副矯治器，4～6周來復診1次；⑤其中14例在治療過程中配合微種植體增強磨牙支抗及片段弓技術糾正牙軸，7例在最后精細調整階段全口粘結固定矯治器3～7個月，以便建立正常的覆牙合、覆蓋關系和咬合良好的磨牙關系，從而達到矯治目標。

2 結果

21例患者中平均擁擠度在11mm的11例，實現了牙齒排列整齊，關閉了拔牙間隙。擁擠伴上頜前突的6例，實現內收前牙4～7mm，平均6mm，下前牙代償性唇傾1～1.5mm，關閉了拔牙間隙，改善前牙覆牙合、覆蓋關系，建立中性或完全遠中的磨牙關系。伴有牙齒嚴重扭轉或磨牙近中傾斜的4例，糾正了牙齒扭轉，扶正了磨牙牙軸，關閉缺牙間隙。矯治時間平均23個月，隱形矯治時間平均約17個月.片段弓或固定矯治時間平均約6個月，其中隱形矯治時間約占整個治療時間的76%。患者對矯治結果和矯治過程的美觀舒適性滿意。

3 典型病例

3.1基本信息：某男，21歲，要求用隱形矯治器矯正牙齒前突、不齊。

3.2臨床檢查：面部基本對稱，下頦右偏2mm；開唇露齒明顯；軟組織側貌頦部后縮，頦肌緊張，頦唇溝明顯。所有恒牙已完全萌出建牙合。右側磨牙、尖牙完全遠中關系，左側磨牙中性關系，尖牙遠中關系。前牙覆牙合正常，覆蓋10mm。上牙列中線正，下牙列中線右偏4mm。上牙列擁擠3mm；下牙列擁擠3mm。牙周狀況良好。

開口度及開口型正常，雙側顳頜關節未發現明顯彈響和壓痛。

3.3X線檢查：曲面斷層片顯示：未見多生牙、缺失牙，牙根發育正常。頭顱側位定位片分析顯示： SNA角82.47°、SNB角75.05°、 ANB角7.42°，U1-NA8.17mm 、 U1/NA33.16°，患者畸形主要表現為上牙前突，下頜骨明顯后縮，下切牙代償性唇傾。

3.4診斷：面型：上頜前突，下頜后縮骨型：II類牙型：安氏II類1分類。

3.5問題列表：①前牙深覆蓋明顯， 上頜前突，下頜后縮；②牙列中度擁擠；③下中線右偏明顯。

3.6矯治目標：①內收上前牙，糾正前牙深覆蓋；②排齊上下牙列；③建立雙側尖牙中性關系，磨牙完全遠中關系；④保持上牙列中線不變；改善下牙列中線；⑤骨性下頜后縮面型無明顯改善。

3.7矯治設計：患者要求使用無托槽隱形矯治器進行正畸治療，也可以接受短期的固定矯治。故設計如下： ①采用聯合矯治：初期使用國產無托槽隱形矯治器（北京時代天使生物科技有限公司生產的EAB型無托槽隱形矯治器），后期采用固定矯治完成矯治目標；②拔除14、24；上頜強支抗（微種植體支抗），利用拔牙間隙排齊牙列，內收上前牙，減小前牙覆蓋；關閉拔牙間隙；③下牙采用IPR獲得間隙排齊之并適當改善下牙中線右偏；④保持。

3.8矯治過程：①在確認收治后，拔除14、24，在34、35近遠中鄰面去釉0.5mm，制取加聚型硅橡膠印模及硅橡膠咬合記錄，并給患者佩戴預先制作好的透明壓膜保持器，以保持等待矯治器期間的牙列穩定；②該病例初次模擬的矯治步驟上頜為30步，下頜為16步；③粘接附件：為了更好地控制其整體移動，在13、15、23、25上設計了垂直矩形附件；11、21上設計了水平矩形附件。為了加強矯治器固位，在4顆第一磨牙上設計了水平橢圓附件。附件粘結后給予2～3副后續矯治器，4～6周定期復診；④植入微型種植體增強支抗6周后第1次復診時，局麻下在上頜左右第一磨牙和第二雙尖牙之間膜齦聯合上方，將規格為2mm×8mm的不銹鋼螺釘植入骨組織。在13、23唇側近齦方粘結長臂牽引鉤，用鏈狀圈將其與種植釘彈性牽引，促進其整體移動；⑤開始固定矯治：隱形矯治16個月后，上下頜牙齒排列整齊。前牙覆牙合、覆蓋關系正常，但兩側尖牙遠中仍有近2mm的間隙，需要上頜磨牙近中移動關閉間隙，以便建立完全遠中的磨牙關系；⑥頜間牽引：由于該患者存在下頜后縮，所以Ⅱ類頜間牽引有利于下頜前伸，建立完全遠中的磨牙關系；⑦完成：用壓膜保持器保持。隱形矯治為16個月，固定矯治4個月。

3.9矯治結果：上下牙列排齊，前牙覆牙合覆蓋正常，上牙前突明顯改善。雙側磨牙為完全遠中關系，雙側尖牙為中性關系。上牙列中線保持不變，下牙列中線右偏1mm。開口度及開口型正常，雙側顳頜關節未發現明顯彈響和壓痛。曲面斷層片未見齒槽骨進一步吸收及牙根吸收。但矯治后下頜后縮面型改善不明顯。矯治后切牙牙根平行較好。治療過程如圖1～12。

4 討論

4.1無托槽隱形矯治技術牙齒移動與傳統固定矯治器相比，它具有以下特點：①美觀舒適：由于沒有托槽和鋼絲，所以異物感很小。摘戴方便，不影響吃飯刷牙，易于口腔清潔；②安全有效：只要按要求佩戴時間每天不得少于20h，保證矯治器完全就位，就可實現矯治的安全、持續、有效；③省時高效：復診只需檢查矯治器是否完全就位。復診周期也可適當延長；④療效的可預測性：矯治前可以預覽整個矯治過程和矯治結果，有利于矯治方案的確定、修改，以及醫患溝通[3]。無托槽隱形矯治器在牙列上的固位方式和具有一定彈性的矯治器本身，決定了有些移動會導致牙齒與矯治器脫離，從而使矯治器失去了對牙齒的有效控制，因而需要設計一定形狀和數量的附件來確保移動過程中矯治器對牙齒的控制和矯治器的固位。甚至需要配合一定的輔助手段，實現牙齒的有效移動[4]。有研究發現，只有29%的拔牙病例能完全依靠隱形矯治完成間隙的關閉，因此應用隱形矯治治療拔牙病例需要慎重，必要時可以和固定矯治器聯合應用[5]。

4.2聯合矯治的意義：雖然無托槽隱形矯治技術美觀舒適等優點很突出，但目前還不能完全滿足牙齒三維移動的正畸要求，尤其是磨牙的整體移動及嚴重扭轉牙的糾正很難實現。例如雙頜前突及重度擁擠的病例應考慮拔牙矯治。拔牙后配合垂直矩形附件（粘結靠近拔牙間隙的牙齒上和磨牙上，以使在間隙關閉的過程中，保持牙齒的直立）進行排齊和移動牙齒。但是，目前隱形矯治器對于轉矩的控制仍有很多不足之處，因此在治療的后期如果咬合關系欠佳，仍需換成固定矯治進行轉矩的調整。盡管如此，隱形矯治縮短了患者配戴正畸鋼絲和托槽的時間，不僅可以滿足患者美觀的需求，還可減少對口腔粘膜的刺激，利于患者口腔健康的維護。正畸醫師均可根據自己的正畸技術水平和隱形矯治經驗，在拔牙病例中與其它矯治技術聯合使用無托槽隱形矯治技術。

4.3聯合矯治應用的時機和模式：任何一種矯治技術得以存在和推廣，都應該以實現矯治目標的基礎上提高矯治效率為前提。通過對以上21例拔牙病例的完成情況分析，14例在治療過程中配合微種植體增強磨牙支抗及片段弓技術糾正牙軸，7例在最后精細調整階段全口粘結固定矯治器3～7個月，以便建立正常的覆牙合、覆蓋關系和咬合良好的磨牙關系，矯治療程平均23個月，在整個療程中采用隱形矯治的時間平均占76%，使用固定矯治的時間平均占24%。所以適時采用聯合矯治可以提高矯治效率。那么采用聯合矯治的時機有哪些呢？①需要增強支抗的，在治療初期就植入微種植體或使用TPA或Nance弓等；②尖牙嚴重扭轉且需要長距離移動的，可以先使用片段弓拉尖牙遠中移動，同時糾正扭轉，接近目標位置后開始配戴隱形矯治器；③磨牙伸長明顯的，在矯治初期同時植入微種植體壓低之；④磨牙需要近中移動的，在后期使用固定矯治；⑤需要下牙列整平和曲線的，可以先使用固定矯治整平。總之，只要患者能夠接受短時間的固定矯治，就可以根據具體情況先用固定矯治，將錯牙合畸形轉化成為無托槽隱形矯治所擅長的輕中度牙列擁擠或散在間隙等狀況，而后開始隱形矯治。或者在隱形矯治基本完成時，使用片段弓或固定矯治精細調整磨牙關系。而目前逐漸為醫患所采用的臨床應用模式有：①上頜隱形+下頜固定矯治；②個別嚴重錯位牙齒的局部片段弓矯治+上、下頜隱形矯治；③隱形矯治+精細調整階段固定矯治；④微種植體支抗+隱形矯治。隨著無托槽隱形矯治技術的不斷應用推廣，相信會有更多的應用模式出現，為那些對美觀要求高的成人正畸患者提供適宜的矯治方式。所以聯合矯治既可以擴大隱形矯治的適用范圍，又可以減少正畸患者口內配戴固定矯治器的時間，充分發揮隱形矯治的美觀效果[6]。作為正畸醫生，要解決的是患者的牙頜畸形， 最好的矯治方法就是如何讓患者以最小的代價獲得最大的收益。目前聯合矯治滿足了很多拔牙患者盡量減少使用固定矯治器時間的正畸要求，所以在一定階段內具有重要的臨床使用價值，是越來越多的嚴重牙列錯牙合畸形的成人患者樂于接受的矯治方法[7]。

[參考文獻]

[1]Vincent S.Evaluation of Invisalign treatment utilizing theAmerican Board of Orthodontics Objective Grading System for denta1 casts[J].Am J Orthod Dentofacial Orthod，2005，127：268-269.

[2]Clements KM，Bo llen AM，Huang G，et a1.Activation timeand material stiffness of sequential removable orthodontic appliances.Part 2：Denta1 improvements[J].Am J Orthod Dentofacial Orthod，2003，124（5）：502-508.

[3]田杰，鄭云天，周凱，等.無托槽隱形矯治技術矯治牙列間隙1例報道[J].實用口腔醫學雜志，2007，23（2）：302-303.

[4]Joffe L.Invisalign：early experiences[J].Journal of Orthodontics，2003，30（4）：348-352.

[5]Bollen AM，Huang G，King G，et al.Activation time and material stiffness of sequential removable orthodontic appliance.Part 1：Ability to complete treatment[J].Am J Orthod DentofacialOrthop，2003，124（5）：496-501.

[6]白玉興，王邦康.無托槽隱形矯治技術-口腔正畸的機遇與挑戰[J].華西口腔醫學雜志，2007，25（6）：523-524.

[7]白玉興，田杰，周潔珉，等.國產無托槽隱形矯治技術的臨床應用初探[J].中華口腔醫學雜志，2008，43（8）：464-467.

[收稿日期]2013-04-27 [修回日期]2013-06-25

編輯/何志斌