頰脂墊瓣修復面頰部瘢痕的護理

游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過小血管吻合技術將皮瓣的血管與缺損部位的吻合，立即得到良好的血液供應和靜脈回流，從而在移植部位永久存活的方法。在整形燒傷科，各種原因的外傷均可致局部組織壞死而遺留大面積缺損，最終需行游離皮瓣移植術修復創面。嫻熟、準確的操作是手術成功的重要保證，但術后護理對移植皮瓣的存活也至關重要。我科于2012年1月～2013年4月對50例患者實施了游離皮瓣移植術，對于術后護理我科積累了較豐富的臨床經驗，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者共50例，其中男性27例，女性13例；年齡5～63歲；頭皮撕脫傷伴顱骨外露5例，上肢軟組織缺損伴肌腱外露21例；骶尾部軟組織缺損伴骶骨外露7例，下肢軟組織缺損伴肌腱外露19例。軟組織缺損面積12cm×14cm～26cm×12cm，采用背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣或股前外側皮瓣。

2 結果

2例發生動脈危象，1例發生靜脈危象，護士嚴密觀察，報告醫師及時處理后血管危象得到緩解，最終全部成活。

3 術后護理措施

3.1心理護理：心理問題在手術中至關重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接導致手術失敗[1]。意外的傷殘給患者造成嚴重的打擊，他們極度恐懼，害怕面對現實，情緒低落。護士應富有同情心并密切關注患者的情緒，進行相關的心理輔導，解釋手術的必要性和可能出現的情況、并發癥以及處理方法，介紹成功案例，使其增強信心并主動配合治療，患者可通過自我調節而達到最佳心理狀態。

3.2 病室管理：寒冷易致血管收縮、痙攣，甚至吻合口栓塞，影響皮瓣存活。術后保暖是很有必要的，室溫應保持在25℃左右。可采用紅外線燈距離30～45cm照射皮瓣，但應避免皮溫過高或燙傷[2]。尼古丁能造成外周血管強烈收縮，因此術后應嚴格戒煙并保持無煙環境。房間每日用紫外線消毒2次，每次40min，房內物品每日用84消毒液擦洗1次[3]。保持病房環境安靜整潔，利于患者休息和睡眠，護理人員進行各項檢查、治療、護理時動作準確、輕柔[4]。

3.3體位護理：術后取平臥位，絕對臥床2周，移植皮瓣應略高于心臟，以利于靜脈回流，保證皮瓣的血運。若患處合并骨折而采取外固定，則包扎在皮瓣表面及蒂部的繃帶不可過緊，應將皮瓣表面開窗，外覆松散紗布，近端肢體包扎避免形成環壓，以防影響皮瓣供血或靜脈回流。

3.4全身情況觀察：嚴密觀察生命體征，游離皮瓣移植手術復雜、創傷大、滲血多，時間長，血壓過低將影響皮瓣血供甚至導致皮瓣壞死。因此應嚴密觀察患者一般情況，維持有效血容量，收縮壓不低于100mmhg，尿量不少于30ml/h。

3.5 皮瓣血運的觀察及判斷：游離皮瓣移植術后，血管痙攣或栓塞多發生在術后72h內，因此要密切觀察并詳細記錄。術后24h內，30min觀察1次，以后每1～2天觀察1次，觀察內容為皮瓣色澤、溫度、腫脹程度及毛細血管充盈反應。正常皮瓣為淡紅色，靜脈受阻時先呈暗紅色，隨著受阻加重，逐漸變為青紫色，皮瓣腫脹，毛細血管充盈反應較快，創緣滲血較多，即靜脈危象；動脈受阻時皮瓣顏色變淡或變白，皮紋增多，毛細血管充盈反應延長，創緣不出血，即動脈危象。如出現靜脈危象應局部保暖、間斷吸氧，必要時靜脈切開放血；如動脈危象則給予高流量吸氧，若仍不緩解，立即手術探查[5]。術后疼痛可使機體釋放5-羥色胺，從而出現血管痙攣，可給0.9%鹽水500ml加杜冷丁注射液l00mg靜滴，維持24h[3]。本組病例中有2例發生動脈危象，1例發生靜脈危象，護士嚴密觀察，報告醫師及時處理后血管危象得到緩解，最終全部成活。

3.6皮瓣彈性、濕度和光澤度的觀察：術后2～3h皮瓣溫度與鄰近部位的健側溫度相等或低于1℃～2℃，皮瓣局部濕潤，光澤度好，富有彈性。若其低于鄰近部位3℃～5℃ ，保溫治療后仍不升溫，而且皮瓣干燥，按壓無彈性，提示動脈循環障礙；若皮瓣張力較高，水腫明顯，滲血較多，則提示靜脈循環障礙；如皮溫突然升高且局部有刺激感或疼痛加重，提示有感染的可能。

3.7 皮瓣滲出情況的觀察：將開窗紗布掀開后觀察，如吻合口有少量活動性滲血，無菌棉簽擦拭后仍有滲血且顏色鮮紅，則皮瓣存活良好；如無活動性滲血，只有淡黃色液體滲出，但針刺后有鮮血滲出，皮瓣也可存活；如果無滲血，針刺后僅有少量暗黑色血液滲出，說明動脈危象，有吻合口栓塞或動脈血管受壓的可能，必須立即換藥檢查或探查血管，去除血栓、接觸壓迫；如滲血量大，有可能是血管結扎脫落、吻合口瘺或靜脈痙攣[6]。

4 結論

游離皮瓣移植方法可以縮短療程，提高治療效果，大面積的皮膚軟組織缺損多選擇游離皮瓣移植修復創面。血管危象是游離皮瓣移植后最嚴重的并發癥，但大多數血管危象是可以糾正的，有研究表明，血管危象在2h以內發現并得到處理，緩解率84.7%，超過4h緩解率為43.6%，關鍵是早發現、早處理[7]。術后嚴密觀察皮瓣血運、色澤、溫度及腫脹程度，正確識別動、靜脈危象并報告醫生及時處理，可以提高游離皮瓣移植的成功率。

[參考文獻]

[1]王春芳，劉云景，陳曉敏，等. 游離皮瓣移植術圍手術期護理[J]. 中國美容醫學，2007， 16（11）：1588-1589.

[2]辛海霞，趙艷，蘇靜靜.背闊肌游離皮瓣移植術后護理體會[J].齊魯護理雜志，2004，10（10）：75-77.

[3]姚紅， 韓靜， 高琨. 游離皮瓣移植術后護理體會. 包頭醫學， 2003， 27（2）：39-40.

[4]雷艷，臧妍.護理工作對預防游離皮瓣手術后血管危象中的作用[J].中國美容醫學，2010，19（8）：1233-1234.

[5]杜微藍，王朝霞.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及預見性護理干預[J].中國美容醫學，2012，21（9）：242.

[6]耿傳霞，黃雪梅.吻合血管游離皮瓣移植術后護理體會[J].貴州醫藥，2003，27（1）：94-95.

[7]李良云，范曉偉，密其芳.斷指再植術后血管危象的護理[J].華北煤炭醫學院學報，2006，8（2）：243.

[收稿日期]2013-05-27 [修回日期]2013-06-19

編輯賀艷梅