顏面部皮膚軟組織缺損的整形外科治療

[摘要]目的：探討應用整形外科技術治療顏面部皮膚軟組織缺損的方法及臨床療效。方法：2006年11月至2013年2月，分別采用改良菱形瓣、局部旋轉推進瓣、鼻唇溝瓣、頰部粘膜瓣、顳淺筋膜瓣等治療顏面部外傷及病損148例。結果：術后各皮瓣均存活良好，創面均Ⅰ期封閉，無血腫、感染及壞死，術后美容效果滿意。結論：應用整形外科技術及方法，治療顏面部各類皮膚創傷及病損，術后愈合快、外形滿意。

[關鍵詞]顏面部皮膚病損；整形外科技術；創面封閉

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）13-1371-03

顏面部皮膚病損及創傷在生產生活當中較為常見，特別是各類外傷中占較高的比例，臨床工作中，整形外科技術及方法的合理應用對顏面部皮膚病損的Ⅰ期修復及預后非常重要[1]。筆者自2006年12月至2013年2月，分別采用改良菱形瓣、局部旋轉推進瓣、鼻唇溝異位皮瓣、頰部粘膜瓣、顳淺筋膜瓣等治療顏面部病損148例，療效滿意，外觀及功能恢復良好，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者共148例，男性105例，女43例，年齡3～68歲。病因：外傷112例，其中車禍傷82例，摔倒致傷16例，利器傷12例，拋擲類異物擊傷2例，其中復合顏面部骨折22例（下頜骨骨折15例，上頜骨、顴弓骨折7例）；顏面部皮膚病損36例，其中色素痣21例，皮脂腺囊腫17例，惡性黑色素瘤2例，瞼黃瘤1例。修復缺損最大者10cm×8cm，最小者2cm×1.5cm，2例惡性黑色素瘤均未發現遠位轉移。

2 手術方法

2.1 術前準備：明確診斷后，首先處理合并臟器損傷，抗休克及鎮痛等治療，傷情平穩后，清潔創周，去除局部油污、血漬等污物，必要時剃除局部毛發，常規消毒鋪巾后清創、過氧化氫、生理鹽水沖洗創面，口內粘膜損傷的替硝唑漱口液漱口，備術；病損者常規術前準備，消毒鋪巾，惡性腫瘤患者無菌紗布覆蓋瘤體，備術。

2.2 手術過程：一般采用局部浸潤麻醉，小兒或不能配合的患者采用基礎麻醉。外傷患者予以徹底清創，去除異物及壞死組織，投擲異物致傷的兩例患者術前X線拍片定位，術中仔細探查，取出異物，合并頜面骨折的患者徹底清創后用微型鈦接骨板固定骨折，并行頜間固定[2]，根據局部皮膚軟組織缺損的大小、部位、形狀按照整形外科原則設計皮瓣，本組患者148例，共應用各類皮瓣162例，其中改良菱形皮瓣66例，局部旋轉推進皮瓣52例（含A-T皮瓣、O-Z皮瓣等），皮下組織蒂皮瓣17例，異位皮瓣13例（含鼻唇溝皮瓣、眼輪匝肌皮瓣等）、顳淺筋膜瓣11例、頰部粘膜瓣3例。惡性黑色素瘤均擴大切除，術中冰凍均未發現瘤細胞。

3 結果

本組148例162處皮瓣移植，除一例頰粘膜瓣術后發生水腫、表面粘膜層壞死，經1周換藥后愈合外，其余皮瓣均存活良好，Ⅰ期修復創面。術后隨訪3～24月，皮瓣對顏面部外觀無明顯影響，對惡性黑色素瘤患者雖進行了擴大切除，但手術修復效果較好，患者均表示可以接受，對外形滿意，無心理障礙。

4 典型病例

4.1 病例1：某女，28歲，因“左側顏面部腫物2月、表面破潰3天”入院，無發熱等癥，局部無疼痛。查體：于左側顴弓處可見一約6cm×5cm的腫物，中心破潰，可見壞死組織及血性滲出，無明顯異味，周圍皮膚未見明顯異常，頸部、耳后淋巴結未觸及，以“左側顏面部惡性黑色素瘤”收治，在局麻下行左側顏面部腫瘤擴大切除、局部旋轉推進皮瓣修復術，術中徹底切除腫瘤，冰凍示切除組織緣未發現瘤細胞，遺留創面達8cm×7cm，動員下面部及頸部皮膚形成局部旋轉推進皮瓣，覆蓋創面，手術順利，術后再次病理檢查示：惡性黑色素瘤。術后常規化療，隨訪1年未復發，外觀滿意。

4.2 病例2：某男，68歲，因“左側顏面部包塊五年，疼痛、紅腫1周”就診，查體：于左側顏面中部可見一約3cm×3cm的包塊，中心可見黑頭，觸痛、有波動感，周圍皮膚紅、皮膚溫度高，以“左側顏面部皮脂腺囊腫并感染”收治，予以抗生素治療5天后包塊周圍皮膚正常、包塊縮小至2cm×2cm，徹底切除囊腫后，設計局部改良菱形皮瓣，覆蓋創面，Ⅰ期修復，外形滿意。

4.3 病例3：某男，26歲，因“左側額顳部外傷、皮膚軟組織缺損、骨質外露”入院。查體：患者意識清楚，對答切題，查體合作，左側額顳部皮膚軟組織缺損、顱骨外露區面積約8cm×5cm，未見顱骨骨折， 經術前準備，予以行左側顳淺動脈額支島狀筋膜瓣轉移修復創面，手術順利，術后恢復良好，Ⅱ期予以局部植皮。

4.4 病例4：某男，24歲，因“上唇部唇紅缺損”入院，查體：左上唇自唇珠旁起唇紅粘膜缺損約2cm×1.5cm，直接縫合或皮瓣修復會導致上唇畸形及出現色差，故設計左側頰部粘膜瓣旋轉覆蓋創面，手術順利，術后恢復良好，創面愈合，Ⅱ期行局部修整術，外形良好，上唇無畸形及色差。

5 討論

顏面部的皮膚軟組織缺損往往導致繼發畸形的發生，嚴重影響患者外觀，導致患者生活質量下降，且顏面部創傷導致的皮膚軟組織缺損，多在各級醫院的急診科或社區門診進行處理，由于缺乏相應整形外科的知識，多采用直接縫合的方法，故療效多不理想。筆者應用局部皮瓣對此類病患者進行Ⅰ期修復，取得較好療效。

對于創傷導致的顏面部皮膚軟組織缺損，清創的步驟非常關鍵，受傷12小時內的患者，徹底清創后測量殘余創面的大小，根據創面的大小、位置、與顏面部各美容亞單位的關系不同，同時考慮到切口線的方向盡量與面部皮紋（Langer's lines）平行，并預計到術后形成的線性瘢痕盡量不牽拉眼、鼻、口等重要美容單位，設計相應局部皮瓣。而面部病損切除后的創面常常較為規則，可術前設計好切除范圍和相應修復的局部皮瓣。根據筆者的經驗，眶周皮膚軟組織缺損可考慮應用臨近顴部、顳部的異位皮瓣修復；額、顳部皮膚軟組織缺損可考慮應用顳淺筋膜瓣或局部推進皮瓣修復；鼻背皮膚軟組織缺損可考慮應用鼻唇溝皮瓣或局部改良菱形皮瓣修復[3]；唇紅的缺損可應用交唇皮瓣或局部粘膜瓣修復；耳前或耳部的創面可考慮應用耳后或頸部異位皮瓣和顳淺筋膜瓣結合的方法修復。而且根據創面的形狀，可靈活應用不同形狀的局部皮瓣，如圓形或橢圓形創面可應用改良菱形皮瓣或“O-Z”皮瓣，兩極寬度相差較大的創面可考慮應用“A-T”皮瓣[4-5]，直徑大于3cm的創面可應用改良菱形皮瓣或局部旋轉皮瓣[6]。同時，手術過程應重視整形外科操作，嚴格按照整形外科“微創”的原則[7]，愛護組織，操作輕柔，切忌“生拉硬拽”，導致局部張力過大，筆者的經驗是形成皮瓣時周圍組織分離要充分，然后應用3-0無創縫線間斷定點縫合[8]，最后用5-0或6-0無創美容縫合線縫合切口，包扎時應輕度加壓，預防局部血腫形成，術后5～7天拆除縫合線，拆線后開始應用“瘢痕迪”等抑制瘢痕藥物，可有效抑制切口線瘢痕增生，增強術后美容療效[9]。

[參考文獻]

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[收稿日期]2013-05-27 [修回日期]2013-07-07

編輯/張惠娟