全麻喉罩通氣下氣道支架置入治療甲狀腺癌所致氣管狹窄臨床分研究

摘 要 目的 觀察全麻喉罩通氣下氣道支架置入治療甲狀腺癌所致氣管狹窄的近、遠期療效和安全性。方法 選擇42例甲狀腺癌所致氣管狹窄的患者，在全麻喉罩通氣下經電子支氣管鏡引導置入氣道支架，觀察氣道支架置入前后患者PO2、CRP、FEV1、生活質量及Karnofsky評分的變化并進行隨訪觀察支架置入后的近、遠期并發癥。結果 42例患者置入支架后，PO2、CRP、FEV1、Karnofsky評分、生活質量評分有明顯改善（P<0.01），與同期未置入支架患者Karnofsky評分、生活質量及生存期有明顯差異（P<0.01），近期療效確切；在外科手術切除壓迫氣道的瘤體后取出支架，取出支架組患者生活質量、Karnofsky評分明顯高于未取出支架組（P<0.01）。結論 全麻喉罩通氣下氣道支架置入治療甲狀腺癌所致氣管狹窄安全有效，明顯改善患者生活質量，延長生存時間，為患者贏得寶貴的后續治療時間，同時應該注意到支架置入后的遠期并發癥，如果無手術禁忌，應在短期支架置入后采取外科姑息手術解除瘤體對氣道的壓迫后盡早取出支架。

關鍵詞 喉罩 氣道支架 甲狀腺癌 氣管狹窄

由于甲狀腺與氣管的特殊解剖關系，當甲狀腺癌發展到中晚期常導致氣管狹窄，甚至少數TNM分期早的甲狀腺癌由于瘤體向胸骨后生長造成氣管狹窄。患者出現進行性呼吸困難，繼發肺部感染，低氧血癥，嚴重者甚至猝死。雖然甲狀腺癌規范化綜合治療后5年生存率較高，但是患者一旦出現氣管狹窄，生存期短、生活質量低，喪失手術治療及后續治療機會，通常在數周或數月后死亡。武漢市中心醫院2006年2月-2013年8月對42例甲狀腺癌所致氣管狹窄患者，成功實施了全麻喉罩通氣下經電子支氣管鏡引導置入氣道支架，改善患者生活質量，延長生存時間，為后續治療爭取了寶貴的時間。

一、資料和方法

（一）臨床資料

收集2006年2月-2013年8月來自我院甲乳外科、內分泌科、腫瘤科及呼吸內科共42例甲狀腺癌所致氣管狹窄患者，年齡19～74歲，平均年齡41€？.3歲，性別和年齡構成、病理類型、TNM分期、狹窄部位及狹窄程度見表1，經組織病理學確診為惡性腫瘤，均為暫不宜手術治療且保守治療不佳者。

（二）器械和設備

三通喉罩，體重<50kg選用3號，體重50-70kg選用4號，體重>70kg選用5號。電子支氣管鏡型號為Olpmpus BF-XP260F （外徑2.8mm）。氣道支架選用常州智業醫療儀器研究所有限公司生產的記憶合金呼吸道支架，包括金屬裸支架和覆膜金屬支架均兩端帶回收線[4] （直徑：12、13、14、16、18、20 mm，支架長度：20、25、30、35、40、50、60、70，恢復溫度：33-36℃）），置入器（直徑：18mm，長度550mm），呼吸道導絲（直徑：0.038mm，長度2200mm）。根據術前評估，術中氣管鏡檢查的具體情況選擇支架，支架放入小于6℃冷鹽水中備用。

（三）術前評估

術前普通檢查包括血常規、肝腎功能、甲功全套、凝血常規、D-二聚體、心肌酶、心臟彩超、血氣分析、CRP及心電圖等；特殊檢查包括肺功能、生活質量調查問卷（第3版）[EORTC QLQ-C30（Version 3）]評分和Karnofsky評分，胸部CT支氣管樹成像。

（四）治療和方法

術前8h禁食，術前30min肌注阿托品0.01mg/kg。進入手術室后開放靜脈通道，監測ECG、BP、HR、SaO2、PETCO2。根據患者血流動力學狀況依次靜注咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1.0～2.0ug/kg、丙泊酚1.0～2.0mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg，待睫毛反射消失且下頜松弛后插入三通喉罩，連接麻醉機，設定潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率12～14bpm，術中持續泵入丙泊酚4～6mg/kg·h，按需間斷靜注維庫溴銨2mg/次維持麻醉，肌松恢復后維持自主呼吸，間斷輔助呼吸維持直至手術完畢。

電子支氣管鏡由三通喉罩直通段中心孔插入經聲門至氣管狹窄處，再經電子支氣管鏡活檢孔置入呼吸道導絲并越過狹窄部位約1～2cm固定，然后退出電子支氣管鏡。將裝有支架的置入器沿導絲經中心孔插入氣管，與此同時電子支氣管鏡再次由中心孔插入同步監視。

當置入器到達狹窄部位并確認遠端再無狹窄后開始退外套管，逐步釋放支架后退出置入器和導絲。要求氣道支架置入后形態正常，位置良好并完全覆蓋狹窄部位上下各1cm，最后再退出電子支氣管鏡。手術結束停用所有藥物，并以納洛酮促醒，待意識清醒，自主呼吸完全恢復后拔出喉罩。

術后給予抗炎、祛痰治療，術后當天復查血氣分析，第2天復查胸部CT、肺功能、血常規、CRP，1周后再次進行生活質量評分及Karnofsky評分。術后每3月隨訪電子支氣管鏡或胸部CT。Karnofsky評分大于50分的患者則開始口服I131和甲狀腺素片或給予靶向治療，如果患者全身狀況好轉可耐受外科手術，在手術治療解除瘤體對氣管的壓迫后盡早取出支架。

（五）統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，數據以s€眡表示，兩組間數據比較采用配對t檢驗，P <0.05認為差異具有統計學意義。

二、結果

（一）治療效果

42例患者一次性置入成功38例（90.5%），共置入氣道支架42個，金屬裸支架25個，覆膜支架17個。氣管上段21個（50.0%），氣管中段19個（45.2%），氣管下段2個（4.8%）。3例因為放置支架位置過深，用異物鉗鉗夾支架近端回收線后正常。氣道支架置入后所有患者呼吸困難立刻緩解，肺部感染逐漸好轉。36人一般情況改善給予口服I131和甲狀腺素片或靶向藥物進行抗腫瘤治療，其中15人在手術切除壓迫氣道的瘤體后取出支架。支架置入術后生存6個月38例，36例生存超過12個月，35例生存超過18個月，33例生存超過24個月，30例生存超過36個月，隨訪至2013年8月術后生存超過5年已有4人，平均生存中位數已達40.1€？.5個月。氣道支架置入前后患者Karnofsky評分、生活質量評分、CRP、FEV1、動脈血氧壓變化的改變見表2；與同期未置入支架患者Karnofsky評分、生活質量、平均生存中位數比較見表3。

（二）術后并發癥及處理方法

支架置入近期并發癥是指支架置入后2周內出現咽痛、刺激性咳嗽、胸痛、少量咯血、排痰困難，這與支架對氣道黏膜的刺激、對管腔的擴張、對病變組織的損傷有關，與喉罩對咽部的刺激也有一定關系。42例患者支架置入后有6例患者有刺激性咳嗽，10例咽痛，給予鎮咳及霧化后癥狀消失。4例患者有痰中帶血，給予止血治療后癥狀消失。遠期并發癥包括腫瘤或炎性肉芽增生、分泌物積聚引起的支架內阻塞、支架邊緣瘺和咯血等。取出支架組均無支架置入遠期并發癥。

三、討論

甲狀腺癌所致氣道狹窄患者在臨床上比較少見但屬于急診，保守治療效果不佳。利用喉罩插入迅速、簡便的特點，在全麻通氣下患者無躁動，循環穩定，供氧充分，心肌耗氧量低，心血管事件少，術中氣道管理方便，為全身耐受性差的患者氣道支架置入創造了良好的環境。患者麻醉后如果操作熟練，置入氣道支架僅需5分鐘左右。再通過后續綜合治療可以為患者贏得良好的生活質量并延長患者的生存期。安全成功的在全麻喉罩通氣下置入氣道支架并取得理想的治療效果需要注意以下幾點。

（一）準確測量氣道狹窄段

測量氣道狹窄段參數是選擇合適支架的前提條件，這包括狹窄的部位、程度，狹窄段的長度等。采取多排CT支氣管樹三維重建結合術中電子支氣管鏡檢查的方法來測量狹窄段的相關數據。

（二）選擇合適的喉罩和支架

由于喉罩中心孔在操作過程中需要同時通過支氣管鏡和支架置入器，所以建議一般用大一號的喉罩便于操作。選擇合適的支架既能減少術后并發癥，也是治療成功的關鍵。腫瘤分期早或全身耐受情況好的患者在外科手術解除瘤體對氣道的壓迫后可取出支架。原則上選用中等強度的支架，一般支架內徑與狹窄段正常氣管內徑比例為1：1.1～1：1.2，支架的實際長度要求要長于狹窄段上下至少各0.5cm，腫瘤分期為II期、III期患者采用覆膜支架便于取出，建議術中多備幾個支架備選。

（三）取出支架的時機和方法

氣道支架置入后2周后就有可能出現肉芽組織增生，所以建議在支架置入后2周內完成甲狀腺癌外科手術，最遲不宜超過4周。解除瘤體對氣管的壓迫后即可取出支架，取出支架亦在手術室全麻喉罩通氣下經電子支氣管鏡對氣管支架灌注冷鹽水（小于6℃）使支架縮小，用異物鉗鉗夾支架近端回收線取出支架。

定期隨訪。

定期隨訪是為了積極防治支架置入后近期及遠期并發癥，評估支架置入的安全性和療效。隨訪時間為定期隨訪和不定期隨訪，隨訪內容包括體格檢查、普通檢查、特殊檢查和腫瘤分期相關評估等。然后根據評估結果選擇最佳的后續治療方案讓患者獲益。

總之全麻喉罩通氣下氣道支架置入治療甲狀腺癌所致氣管狹窄是一種安全有效的方法，可以迅速患解急性癥狀，提高患者的生活質量，同時應該注意到支架置入后的遠期并發癥，如果無手術禁忌應在短期支架置入后采取外科姑息手術解除瘤體對氣道的壓迫后盡早取出支架，再配合恰當的后續治療方案則可明顯延長患者的生存時間，值得臨床推廣。

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（作者單位：武漢市中心醫院呼吸內科）