關于安氏II類使用II類牽引效果的臨床評價

[摘要]目的：臨床評價安氏II類患者使用橡皮筋進行II類牽引的真實效應。方法：檢索CENTRAL、 MEDLINE、EMBASE、PUBMED 和CNKI共5個數據庫。納入包含了在安氏II類患者中使用II類牽引并評估了牙性和骨性改變的研究。因為方法學的異質性而放棄Meta分析，只做定性評價。結果：檢索到437篇文獻，其中9篇符合筆者的納入標準。4篇單獨研究了II類牽引的效果，另有5篇比較了使用II類牽引和使用其他方法進行安氏II類病例矯治的效果。結論：II類牽引能有效改善安氏II類錯牙合，效應主要是牙性的。從長遠角度上看與固定功能矯治器的效應相似，對軟組織改變的影響仍需進一步研究。

[關鍵詞]安氏II類錯牙合；II類牽引；功能矯治

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1515-06

安氏II類錯牙合是正畸臨床中比較常見的一類病例，其病因有牙性和骨性兩種，對II類患者的治療不僅要考慮其病因，也要考慮患者的依從性、II類關系的嚴重程度等[1-2]。

雖然II類牽引是眾多矯治II類病例方法中較常用的一種[3]，但是它仍有許多副作用，如引起下頜磨牙和上頜前牙的伸長，從而引起牙合平面和下頜的順時針旋轉[4-6]、下頜支抗的丟失、下頜前牙的唇傾或伸長、甚至是增加牙齦暴露影響前牙美觀等，因此許多學者建議減少使用頜間牽引[7]。本篇臨床評價的主要目的是評估II類牽引在II類錯牙合畸形矯治中的真實療效；在短期、長期這兩個時間段內，真實的牙性、骨性、軟組織效應究竟如何；以及將II類牽引與其他II類治療方法進行比較。

1 材料和方法

1.1文獻來源：檢索方式采用計算機檢索，檢索資料庫包括：Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）， MEDLINE， EMBASE， 以及 CNKI（中國學術期刊全文數據庫）5個數據庫。檢索日期截止至2013年3月。文檢索詞包括：主題詞為“二類牽引”或“II類牽引”。根據不同資料庫的特征分別進行主題詞聯合自由詞、關鍵詞，篇名聯合全文進行綜合檢索，例如PubMed檢索式為：（（ \"malocclusion\"[All Fields] AND class[All Fields] AND II[All Fields]）OR\"Malocclusion， Angle Class II\"[Mesh]） AND（elastic[All Fields] OR elastics[All Fields] OR \"rubber \"[All Fields] OR rubbers[All Fields]）。

1.2納入標準：任何關于在患者口內行II類牽引治療的回顧性或者前瞻性的研究將被納入；研究II類牽引在安氏II類病例治療中的牙性和骨性效應的文章將被納入。

1.3排除標準：排除病例及個案報道、綜述及動物實驗的文章；排除單純使用II類牽不是為了糾正II類錯牙合的研究，例如使用II類牽引為了外科固定、矯正中線、矯正開牙合等。

1.4納入研究的方法學考慮及評分：總評分標準共3項：樣本評估、橡皮筋用法評估、統計方法評估。樣本評估是根據以下3條細則標準：錯牙合畸形程度、樣本量大小、年齡。橡皮筋用法評估是根據以下3條標準：力量大小、用法、平均使用時間。以上兩項標準的評分是根據文獻中可查詢到的信息而進行打分，如果3條細則均符合則評為“適合”，若只有2條細則滿足則評為“部分適合”，若果只滿足1條細則甚至1條也沒有則評為“不適合”（見表1）。統計方法評估：評為“適合”或“不適合”。

所有的評分均由三位作者采用盲法獨立完成，意見分歧則通過討論達成一致。因不同文章中II類牽引的種類及使用方法各不相同以及固定功能矯治器的種類也各不同，所以只做定性評價，而不進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻的納入：總共檢索到437篇文獻，9篇關于II類牽引用來矯治安氏II類錯牙合的研究被納入。其中有4篇文獻單獨討論了II類牽引的真實效應，另外5篇文章對比了其他II類錯牙合畸形的矯治方法。

9篇文章中，只有1篇報導了使用橡皮筋的尺寸：3/16in。有5篇文章報導了橡皮筋力量大小（1～2Oz、 2.5Oz及4Oz），平均力量為2.6Oz（33.7g）。有2篇文章報導了弓絲尺寸，均在0.016\"×0.022\"上使用的II類牽引。有3篇文章進行了使用方法的描述：全天使用。只有1篇文章報導了持續使用時間（8個半月）。有1篇文章報導了偏骨性的效應，另有5篇文章報導了II類牽引引起牙性改變較多。

2.2單獨使用橡皮筋進行II類牽引：為了消除與其他改善安氏II類錯牙合方法進行比較的偏倚，只對單獨使用II類牽引而不用其他方法糾正的II類病例進行評估，結果上頜生長被抑制而上頜磨牙并無明顯變化；下頜被導向前，下頜切牙唇傾[7-8]。在治療期間，覆蓋減少了5.8mm，骨效應占了19.5%而牙效應占了70.5%。覆牙合增大了3.0mm，磨牙關系糾正了3.0mm（牙效應為1.9mm占63%，骨效應1.1mm占37%）。下頜生長量較上頜多了1.1mm。下前面高平均增長了5.0mm。牙合平面角在治療期間稍有增大趨勢但隨后回到最初狀態[9-10]。這些效應都應歸功于II類牽引，II類牽引在治療安氏II類病例中確實有效，但它們的效應主要為牙效應。軟組織效應很少被提到，只有兩篇文獻評估了軟組織效應，II類牽引增加了上下唇厚度分別為0.7mm和1.2mm，Holdaway軟組織三角減小了1.48°（見表2）。

2.3II類牽引與功能矯治器的比較研究：當使用II類牽引與功能矯治器改善安氏II類病例進行對比時發現，II類牽引與Frankel功能矯治器、Forsus并沒有任何差別[3，11]。在短期內，Herbst矯治器獲得的骨性改變較II類牽引多，在覆蓋上有51%的骨性改變，而II類牽引只有4%的骨性效應。在改變磨牙關系上，Herbst矯治器有66%的骨效應而II類牽引只有10%。但隨著矯治后時間的增長，生長量的出現會掩蓋矯治效果[12]（見表3）。從長期角度上看，在矯治II類錯牙合畸形上，II類牽引與活動或固定的功能矯治器并無明顯區別。

3 討論

檢索到的162篇文獻中，只有9篇符合筆者的納入標準。9篇文章都描述了患者的平均年齡和樣本量構成，但是只有3篇文章報道了樣本中安氏II類錯牙合的嚴重程度；鑒定錯牙合畸形的嚴重程度很重要，因為這不僅能反應患者的治療難度，更重要的是提供了選用何種矯治器的信息。有5篇文獻提及了使用II類牽引作為矯治安氏II類病例的原因，只有少數文獻描述了這些細節，沒有明顯的數據能夠支撐II類牽引是矯治安氏II類錯牙合最好方式。目前的文獻支持在0.016\"×0.022\"的不銹鋼方絲上使用3/16\"尺寸、輕力（平均2.6Oz）的橡皮筋進行II類牽引。II類牽引很大程度上需要患者的配合，推薦患者全天掛用橡皮筋來糾正II類關系，目前循證學證據顯示II類牽引的橡皮筋在矢狀向糾正安氏II類關系的主要作用是牙性效應。鑒于目前II類牽引在軟組織效應方面的研究還太少，值得學界進一步深入探討。不論是輕度還是重度的II類關系，II類牽引帶來的改變是牙性效應與骨性效應的中和，還有目前對II類關系的評估是整體評估而沒有具體分型到II類一分類或二分類等，因此還期待出現更多的關于II類具體分型的研究。

單獨使用橡皮筋進行II類牽引的文獻中，主要為牙性改變[7，9，13]。從使用輕力（73.7g）、平均用時8.5個月、推薦全天24h戴用這個方面來說，效應主要是牙性，這個結果是比較合理的。通常骨性的改變需要更大的力以及更長的時間[14]。沒有文獻對II類牽引的一些副作用進行評估，就目前的研究現狀而言，可以斷定II類牽引在矯治安氏II類錯牙合上有明顯作用。

與前人的研究結果一致，筆者也得出：從長期看，II類牽引同功能矯治一樣有效[15]。從短期上看，Herbst矯治器可以獲得比II類牽引更多的骨效應[12]，這個原因有可能也是Herbst矯治是固定的功能矯治器，可以全天24h發揮作用，而II類牽引受患者依從性影響較大，不一定能全天24h地發揮作用。

納入本篇臨床評價的文獻大多是回顧性的研究，雖然回顧性的研究并不是最理想的資料，在目前缺乏更好的證據之前，回顧性的文章都能對臨床指導提供有利的支持。如果在納入標準里過于苛刻只納入隨機對照實驗或者是臨床對照實驗，那么沒有文章會滿足要求。雖然近年來對方法學提出的要求越來越高，但遺憾的是目前仍缺乏高質量大樣本的隨機對照實驗。因此期待學界出現更多的高質量的隨機對照實驗。

功能矯治影響下頜骨生長改建的主要效應是因長期而發生[16]，最明顯的效應集中在牙性改變上，骨效應仍需進行深入研究。近幾年關于此問題討論持續不休。從筆者的研究來說，并不贊同“功能矯治相對于II類牽引來說有更多的骨性效應”這個長久已有的觀點，二者在效應上相似且同大于異，都是以牙性效應占主導。

目前II類牽引和其他活動或是固定的功能矯治器一樣，在改善安氏II類錯牙合畸形的病例中是有效的，但存在很多爭議，大部分是關于II類牽引的副作用。雖然我們的臨床評價提倡臨床上使用II類牽引來改善安氏II類錯牙合，但需指出的是，目前仍缺乏強有力的證據來說明II類牽引的一些副作用，需要闡明II類牽引的適用強度、 適宜的弓絲、戴用時間等使用方法。

4 結論

II類牽引能有效改善安氏II類錯牙合，但它們的效應主要集中在牙上。需更多高質量的文章來揭示軟組織的改變。從長期角度上看，在矯治II類錯牙合畸形上，II類牽引與功能矯治器的有效性并無明顯差異。

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編輯/何志斌