安式Ⅱ類2分類錯牙合的矯治方法進展

安式Ⅱ類2分類錯牙合是臨床上常見的錯牙合畸形，對顳下頜關節功能、下頜發育、牙周組織健康以及面部美觀等都有很大影響，所以應盡早進行診治。為了對安式Ⅱ類2分類錯牙合有一個全面的認識，本文對其特征和矯治方法綜述如下。

1 安式Ⅱ類2分類錯牙合的特征

1.1牙齒與牙弓寬度：安式Ⅱ類2分類錯牙合有其獨特牙齒特征，磨牙尖牙遠中關系，上前牙舌傾和深覆牙合，覆蓋基本正常或零覆蓋，下前牙有或輕或重的擁擠。安氏II 類2分類錯牙合常伴有釉質發育不全、側切牙過小、先天缺牙[1-2]、尖牙埋伏[3]等先天性牙齒異常，還可伴有Bolton 指數不調，Wedrychowska[4]對600名不同錯牙合畸形患者矯治前的Bolton指數進行研究，發現安式II類2分類錯牙合的男性和女性患者前牙Bolton指數不協調比例分別是34.3%和25.0%。關于安式II類2分類錯牙合患者的牙弓寬度，觀點不一。Walkow [5]研究安式II類2分類錯牙合患者的牙弓寬度發現除了下頜尖牙間寬度較窄外其余部位均正常；但Uysal[6]和徐建平[7]卻認為上頜中后段牙弓寬度和下頜牙弓寬度均較窄。

1.2骨骼：安式II類2分類錯牙合的主要骨骼特征是下頜骨后縮和頦部前突，上頜骨長度和矢狀位置基本正常[8]，但也有學者[9]認為安式II類2分類錯牙合與安式II 類1分類錯牙合一樣，上頜都前突。安式II類2分類錯牙合面下三分之一高度發育不足，下頜平面角較小，其下頜角較銳。

1.3面型與臨床表現：短面型，側面微凸或直面型。露齦笑、上前牙舌傾和前牙擁擠嚴重影響患者美觀，也是患者就診的主要原因。安式II類2分類錯牙合具有特殊的唇形態特征，上下唇厚度較大，而且唇線位置較高[10]。安式II類2分類錯牙合患者出現顳下頜關節紊亂綜合征的幾率明顯比正常人高，前牙閉鎖造成下頜后縮，髁突位置后移，關節盤相應前移，容易引起關節的彈響與絞鎖[11]。唐頊晶[12]對前牙閉鎖性深覆牙合患者的顳下頜關節進行三維有限元分析，發現其顳下頜關節的受力情況與正常牙合的分布特點相似，但應力值增大，變化范圍也有所增加，這可能是導致顳下頜關節紊亂綜合征的病因之一。同時，直立舌傾的上切牙舌面常常與下切牙唇面磨損，使下切牙唇面斜行磨耗，嚴重者可暴露牙本質，甚至咬傷下頜牙齦。

2 治療方法

2.1功能矯治器：當位于替牙期的安式II類2分類錯牙合患者前來就診時，要進行分期治療，首先用活動矯治器唇傾上頜前牙，解除牙合墊矯治器等減輕前后向的骨性差異，發揮下頜生長潛力，限制上頜向前向下的生長，最后用固定矯治器完成最終治療。Dyer[13]用雙牙合墊矯治器治療2例安式II類2分類錯牙合，發現雙牙合墊矯治器可以提供活躍的前牙唇傾力量，去除了活動矯治器唇傾前牙的前期矯治過程，縮短了治療時間。Herbst矯治器治療處于生長期的安式II類2分類錯牙合患者同樣有很好的臨床療效，但也有學者研究由Herbst矯治器治療引起的牙和骨骼改變，可以免去正畸的掩飾治療和正頜手術的需要，同樣可以用于成人患者[14]，只是成人患者矯治后的穩定性不如青少年患者[15]。

2.2固定矯治器： 一期矯治結束后需要進行二期矯治即固定矯治階段，在固定矯治階段中最重要的步驟是打開咬合，打開安氏II類2分類深覆牙合咬合的方法有很多，如：前牙平面或斜面導板，此外還有連續搖椅型唇弓，II類牽引，多用唇弓，口外裝置等。以上方法都有各自的優缺點，可以根據患者的具體狀況，選擇其中一種或幾種方法聯合應用打開咬合。但臨床上最常用的是平面導板，雖然用平面導板打開咬合已是不爭的事實，但平面導板影響牙齒的移動，同時活動平面導板需要患者配合，而固定平面導板可導致口腔衛生差及口腔黏膜創傷等問題已日益不被醫師所接受。最近在上頜第一磨牙牙合面粘普通玻璃離子牙合墊抬高咬合成為一種不錯的選擇，此方法簡單舒適。

由于安式II 類2分類錯牙合獨特的特征，一般選擇非拔牙矯治，對于生長發育已完成或面型過突的患者，常需要減數補償矢狀向之間的差異，是否減數一般在閉鎖解除之后再決定，如何減數應結合上下頜矢狀向之間的關系，下頜平面角，牙齒的軸傾度，面部突度等因素綜合考慮[11]。關于安式II類2分類錯牙合是否需要拔牙，Asakawa [16]提出了可視化的治療目標，即在治療前分析牙齒移動是否有充足的牙槽骨，可以指導醫師確定正確的治療方案。

2.3種植釘：在過去的十幾年中，由于種植支抗的革命性改變，應用種植釘壓低前牙打開咬合已成為一種不錯的選擇。1983年，Creekmore和Eklund[17]報道1例使用金屬種植體矯正深覆牙合起，微種植體開始應用于壓低上切牙。由于正畸微種植體使支抗“絕對化”，絕對壓低上前牙而沒有后牙的伸長，隨著此項技術的成熟已成為壓低前牙的最佳選擇。種植釘可放置一枚[18-19]也可放置兩枚[20]，一般情況下，一枚置于上中切牙牙根之間，前鼻棘下方；兩枚置于在上頜側切牙與尖牙牙根之間，這個可以根據患者的牙頜狀況進行選擇，但都能整體地壓低前牙矯治深覆牙合，得到良好療效。

2.4 正頜手術：嚴重骨性安式II類2分類錯牙合的成人患者單純通過正畸治療不能得到良好療效，正頜手術是其唯一選擇。最近幾年關于安式II類2分類錯牙合患者的正頜手術出現一個新的理念，即Mandibular“tripod” advancement [21-22]，在這我們不妨叫做下頜三腳架前徙術。因為安式II類2分類錯牙合患者面下1/3高度發育不足，術前正畸時，下頜牙弓不完全整平以防壓低下前牙，在手術前移下頜后僅前牙和第二磨牙有咬合接觸，以此最大限度地升高面下1/3的高度。同時還可進行頦部成形后退術，減輕頦點前突和輕微的增加面下1/3的高度。這時的牙合關系，前磨牙區出現暫時的開牙合。術后通過垂直牽引使前磨牙和第一磨牙升高來整平下頜牙合平面。這個治療方案最大限度的調整了頦部的位置，并進一步改善了患者的軟組織側貌。對于上頜骨性前突的患者，還可以聯合上頜截骨手術。但一般的患者很難接受如此復雜的手術。

綜上所述，安式II 類2分類錯牙合有特定的骨骼、牙齒和面型特征，且矯治方法多樣化，正畸醫師在治療前應對其進行全面、綜合的分析，選擇合適的治療方法，如有必要還可與外科、牙周科等其他科室進行聯合診治。

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編輯/李陽利