單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻翼基部凹陷畸形的矯正

單側(cè)唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形比較復(fù)雜，畸形包括：鼻下部偏斜、患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼基底過低、鼻翼外展下移、鼻翼-面角呈鈍角、鼻孔基底塌陷、鼻中隔偏曲等?；紓?cè)上頜骨梨狀孔邊緣發(fā)育不全被認(rèn)為是發(fā)生鼻翼基底過低的原因之一，對(duì)于此類畸形常采用骨或生物材料移植于梨狀孔外下緣的上頜骨前壁，將塌陷的鼻翼基底墊高，使雙側(cè)鼻翼基部在同一水平，達(dá)到更好的鼻畸形矯正效果。我院2009年5月～2012年10月共收治唇腭裂術(shù)后繼發(fā)鼻翼基底塌陷畸形48例，其中采用塊狀髂骨移植25例，頦部皮質(zhì)骨移植18例，Medpor種植體移植5例，隨訪3～12個(gè)月，患側(cè)鼻翼基底塌陷畸形明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男30例，女18例，年齡：14～28歲。臨床檢查所有病例患側(cè)鼻翼基底均較健側(cè)凹陷，其中右側(cè)26例，左側(cè)22例。本組病例中，鼻翼基底凹陷與鼻翼塌陷畸形同期矯正23例，鼻翼基底凹陷及齒槽嵴裂修復(fù)與鼻翼塌陷畸形分期矯正25例，手術(shù)間隔6～12個(gè)月。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)：所有病例均常規(guī)行頭顱三維CT檢查，進(jìn)行頭顱相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)量，重點(diǎn)在于雙側(cè)上頜骨梨狀孔邊緣，測(cè)量出患側(cè)上頜骨梨狀孔邊緣的后退程度。所有病例CT測(cè)量顯示患側(cè)梨狀孔邊緣位置均較健側(cè)向后外移位，后移范圍在4～7mm。根據(jù)測(cè)量的結(jié)果選擇移植物，移植物的種類包括：自體塊狀髂骨、頦部皮質(zhì)骨及Medpor種植體。選擇塊狀髂骨的厚度應(yīng)較梨狀孔邊緣需增高的厚度增加100%左右。

2.2 麻醉：18歲以下的患者及采用髂骨移植的患者全部采用靜脈復(fù)合麻醉，自體頦部皮質(zhì)骨及Medpor種植體移植者可根據(jù)患者情況采用1%利多卡因（含腎上腺素）行局部浸潤(rùn)麻醉。

2.3 手術(shù)方法

2.3.1 自體骨的切?。侯W部皮質(zhì)骨取自頦部唇側(cè)骨外板，于下頜前庭溝區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉，在下頜前庭溝前牙區(qū)唇側(cè)切開粘骨膜至骨面，于雙側(cè)頦孔之間的區(qū)域，應(yīng)用三維往復(fù)鋸結(jié)合骨鑿切取頦部皮質(zhì)骨，切取約2.0cm×0.5cm 大小的皮質(zhì)骨。遺留骨創(chuàng)面用骨蠟填塞，3-0絲線間斷縫合肌層及黏膜。髂部塊狀骨常取自左側(cè)髂外板，于髂嵴稍外側(cè)皮膚作與髂嵴方向一致的切口線，長(zhǎng)約3cm，局部浸潤(rùn)麻醉后，切開皮膚、皮下組織及骨膜至骨面，用骨刀切取2cm×1.5cm×1.0cm腎形塊狀髂骨，包括髂外板和部分松質(zhì)骨，另取1～2ml的顆粒松質(zhì)骨。

2.3.2 單純鼻翼基底凹陷矯正：主要采用自體頦部皮質(zhì)骨及Medpor種植體移植。在上頜前庭溝唇側(cè)作水平切口，切開黏膜、肌肉及骨膜后，沿骨面剝離顯露梨狀孔外下緣上頜骨前壁，上頜骨內(nèi)側(cè)壁也行廣泛的分離，使鼻翼基部可以無張力的上抬和內(nèi)移，將切取的頦部皮質(zhì)骨或Medpor種植體移植于患側(cè)梨狀孔外下緣上頜骨前壁處，以鈦釘固定，恢復(fù)該處上頜骨豐滿度。6-0可吸收縫線間斷縫合前庭溝傷口，術(shù)畢局部加壓包扎，患側(cè)鼻孔內(nèi)碘仿紗條填塞。

2.3.3 鼻翼基底凹陷伴齒槽嵴裂同期矯正：采用塊狀髂骨及顆粒髂松質(zhì)骨移植。切口沿齒槽嵴裂隙頂端向下達(dá)齦緣，再沿齦緣向兩側(cè)切開，健側(cè)緣切口達(dá)健側(cè)切牙，患側(cè)齦緣切口達(dá)第一磨牙遠(yuǎn)中，并向上切開達(dá)前庭溝底。用骨膜剝離器掀起粘骨膜瓣，充分暴露植骨床裂隙骨面，將裂隙兩側(cè)粘骨膜瓣相對(duì)縫合，形成植骨床的頂，封閉口鼻瘺的鼻側(cè)面；將裂隙腭側(cè)粘骨膜瓣剝離后縫合，形成植骨床的底；將切取的腎形髂骨外板移植于患側(cè)梨狀孔外下緣上頜骨前壁處，以鈦釘固定，凹面朝向梨狀孔。將唇側(cè)粘骨膜瓣向裂隙移位，使之在無張力的條件下縫合；將切取的顆粒松質(zhì)骨修剪成0.2～0.4cm大小的顆粒骨后填入齒槽嵴裂隙內(nèi)，最后將唇側(cè)粘骨膜瓣與腭側(cè)粘骨膜瓣相對(duì)嚴(yán)密縫合。

2.3.4 術(shù)后處理：預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3天，術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，餐后漱口，保持口腔清潔。髂部傷口12天拆線，口腔內(nèi)傷口待可吸收縫線自行脫落。

3 結(jié)果

本組48例采用移植物移植行鼻翼基底凹陷畸形矯正的患者，有5例出現(xiàn)移植物置入后感染。其中3例為髂部皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨移植矯正鼻翼基底凹陷伴齒槽嵴裂患者，經(jīng)再次手術(shù)去除部分壞死的置入骨質(zhì)及鈦釘后，傷口愈合。2例為Medpor種植體置入后病例。其中1例出現(xiàn)于術(shù)后1個(gè)月，由于鼻唇部的外傷導(dǎo)致傷口裂開，出現(xiàn)種植體外露，引起繼發(fā)感染；另一例出現(xiàn)于術(shù)后1周，口腔內(nèi)和鼻孔內(nèi)的傷口出現(xiàn)分泌物，取出Medpor種植體和鈦釘后，傷口愈合。其余43例患者傷口Ⅰ期愈合，隨訪3～12個(gè)月，患側(cè)鼻翼基底塌陷畸形明顯改善。如圖1～8。

4 討論

唇腭裂術(shù)后鼻翼基底凹陷畸形是唇腭裂術(shù)后繼發(fā)畸形表現(xiàn)之一，其對(duì)唇腭裂術(shù)后鼻畸形矯正效果有重要的影響。只有在重建了對(duì)稱的雙側(cè)鼻翼基底后，才能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行外鼻畸形的矯正[1]?；紓?cè)上頜骨梨狀孔邊緣發(fā)育不全被認(rèn)為是發(fā)生鼻翼基底過低的原因之一，對(duì)于此類畸形常采用骨或生物材料移植于梨狀孔外下緣上頜骨前壁，將下陷的鼻翼基底墊高進(jìn)行矯正，使雙側(cè)鼻翼基部在同一水平，達(dá)到更好的鼻畸形矯正效果。對(duì)于此類畸形的矯正文獻(xiàn)報(bào)道有肋骨、髂嵴軟骨[2]、含有皮質(zhì)和松質(zhì)的髂部塊狀骨[3]、頦部塊狀皮質(zhì)骨[4]、高密度多孔聚乙烯（Medpor）[1]、膨體聚四氟乙烯（e-PTFE））[5]。

頦部皮質(zhì)骨屬于膜性成骨，研究表明膜性成骨比軟骨內(nèi)成骨的骨在面部移植后，血液循環(huán)恢復(fù)快，易于成活，且抗感染能力強(qiáng)，移植后吸收少[6]。頦部皮質(zhì)骨移植后吸收率在10%～20%，術(shù)后可保留80%～90%的骨量，避免了因移植骨大部分吸收導(dǎo)致的鼻翼基底凹陷畸形的再次發(fā)生。取骨手術(shù)切口在口內(nèi)下頜前庭溝，局部無重要結(jié)構(gòu)，不會(huì)造成明顯的手術(shù)并發(fā)癥[4]。手術(shù)操作比肋骨、髂骨簡(jiǎn)單，安全。髂骨屬于軟骨內(nèi)成骨，塊狀髂骨移植后的吸收率在40%～50%，因此，將髂骨作為移植物矯正鼻翼基底凹陷畸形時(shí)需要矯枉過正，適當(dāng)?shù)脑黾右浦参锏暮穸?，彌補(bǔ)遠(yuǎn)期骨吸收引起的鼻翼基底凹陷畸形的復(fù)發(fā)。顆粒狀髂部松質(zhì)骨骨量充足，能迅速再生血管轉(zhuǎn)變?yōu)檠啦酃?，并使未萌出的尖牙在移植骨中生長(zhǎng)，具有成活快，抗感染力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，適合于齒槽嵴裂的修復(fù)，恢復(fù)頜骨的連續(xù)性[2]。其缺點(diǎn)是移植后吸收率高，文獻(xiàn)報(bào)道，最多可達(dá)50%～100%[7]，因此對(duì)于鼻翼基底凹陷的增高效果不可預(yù)測(cè)，應(yīng)用時(shí)需慎重。本組病例采用塊狀髂骨（包括皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨）移植于梨狀孔外下緣的上頜骨表面，鈦釘固定；顆粒狀髂松質(zhì)骨移植于牙槽突間的裂隙內(nèi)，既恢復(fù)了患側(cè)鼻翼基底的高度，同時(shí)也恢復(fù)了梨狀孔雙側(cè)的對(duì)稱性和齒槽嵴的連續(xù)性，可保證術(shù)后鼻翼基底的高度。Medpor種植體是由高密度聚乙烯制成的生物材料，材料內(nèi)呈多孔性結(jié)構(gòu)，與人體生物相容性好，可以長(zhǎng)期置入體內(nèi)無毒負(fù)作用。Medpor材料能被手術(shù)刀進(jìn)行切削，雕刻成需要的形狀，不會(huì)造成材料孔結(jié)構(gòu)破壞。該材料固定方法簡(jiǎn)單，可以使用手術(shù)縫線、鋼絲、鈦釘進(jìn)行固定[6]。適用于拒絕自體供骨的患者。

不論采用何種材料移植在梨狀孔外下緣表面，軟組織的前移率與硬組織的前移率并非1∶1的關(guān)系，因而需要根據(jù)移植物的特點(diǎn)適當(dāng)增加移植物的厚度，保證術(shù)后軟組織鼻翼基底的位置與健側(cè)在同一水平。為了保證軟組織鼻翼基底的對(duì)稱，患側(cè)鼻翼基部的松解非常關(guān)鍵，應(yīng)將梨狀孔邊緣的粘骨膜充分游離，重點(diǎn)是患側(cè)梨狀孔外下緣鼻腔內(nèi)側(cè)壁及鼻腔底部骨膜分離，使患側(cè)鼻翼基部可以充分向內(nèi)側(cè)及前方移動(dòng)，并用縫線將患側(cè)鼻翼基部的軟組織與鼻小柱基部的軟組織或鼻中隔軟骨尾緣褥式縫合固定一針，既矯正了鼻小柱（或鼻中隔軟骨）向健側(cè)偏斜，又矯正了患側(cè)鼻翼基底的外側(cè)移位。還可以減輕齒槽嵴裂修復(fù)時(shí)鼻底縫合的張力，使傷口對(duì)合更嚴(yán)密，避免顆粒植骨后由于傷口閉合不嚴(yán)導(dǎo)致的植骨感染壞死。本組3例髂骨移植矯正鼻翼基底凹陷及齒槽嵴裂后出現(xiàn)移植骨感染壞死，考慮為顆粒骨填充過多，使鼻底傷口由于張力過大導(dǎo)致對(duì)合不嚴(yán)密所致，因此手術(shù)中顆粒骨移植量應(yīng)適量，確保鼻底傷口無張力愈合。另外，鼻底部瘢痕皮膚存在，使植骨床血運(yùn)不良也是顆粒骨壞死感染的原因之一。

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編輯/張惠娟