耳后游離皮片在修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形中的臨床應用

[摘要]目的：探討耳后游離皮片在修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形中的臨床應用。方法：首先設計皮片，局麻成功后，松解粘連的瘢痕組織，在耳后乳突區切取全厚皮片；將皮片修整后先固定鼻小柱缺損上端，在人中位置用褥式縫合使其形成人中及人中嵴，間斷縫合受區皮片，最后固定打包加壓；耳后供皮區兩側直接拉攏縫合。結果：采用該方法修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形8例，皮片全部成活，供受區切口均Ⅰ期愈合。術后6～18個月對所有患者進行隨訪，鼻小柱與上唇粘連外翻畸形矯正良好，移植皮片色澤、質地接近周圍正常組織，鼻小柱無明顯偏移，供受區切口無明顯瘢痕。結論：耳后游離皮片能較好修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形，具有術后瘢痕小，供區隱蔽等優點。

[關鍵詞]耳后游離皮片；鼻小柱；上唇；外翻畸形

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1495-03

鼻部位于顏面正中1/3位置，口唇部位于面部正下方，因此此兩處的缺損、畸形會破壞顏面的比例和諧及平衡美，對患者的外形及心理產生重大的影響。臨床上各種原因引起的鼻下端及上唇部同時受傷，極易出現鼻小柱與上唇粘連外翻畸形，此類患者畸形的面積及程度不一，但患者對修復效果要求較高。對于鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的面積較大、程度較重的患者，因不便利用鄰近組織局部皮瓣修復，給修復帶來困難。2003年7月～2012年12月，我們應用耳后游離皮片修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形8例，取得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組8例，男3例，女5例；年齡18～54歲，平均37歲；缺損面積為1.6cm×2.5cm ～3.5cm×4.2cm。患者均為鼻唇部外傷后致鼻小柱與上唇粘連、瘢痕攣縮牽拉造成上唇外翻，為傷愈后6個月～7年，平均2.5年。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：①術前行常規化驗、檢查；②耳后、上唇毛區及鼻腔備皮；③標記需要切除的瘢痕并測量上唇與鼻小柱松解后所缺皮膚面積及形狀；④根據測量所缺皮膚面積及形狀較實際大約0.3cm以防術后收縮變形，在耳后乳突區用亞甲藍標記、固定；⑤常規消毒、鋪巾。

1.2.2 麻醉方法：用2%利多卡因5ml+生理鹽水35ml配成麻醉液后，于病灶區及耳后供區行局部浸潤麻醉。

1.2.3 皮片設計：根據鼻唇部瘢痕的面積和形態設計相應的皮片，供區皮片以取乳突區為宜，該部位皮膚色澤、質地與鼻唇部皮膚基本一致；皮膚薄，皮下脂肪少，術后效果自然、不臃腫；供區術口瘢痕隱蔽；如果缺損較大，皮片亦可向頸上部延伸；對男性患者可用發際緣皮膚進行胡須再造。

1.2.4手術方法：麻醉滿意后，沿標記線切除瘢痕組織并盡可能徹底松解粘連的組織使上唇與鼻小柱分離恢復其正常位置。徹底止血確認無活動性出血后，再測量所缺皮膚面積及形狀與術前是否吻合，如不吻合以實際測量為準重新調整供區標記線。在耳后乳突區沿標記線切開皮膚取全厚皮片，用生理鹽水鹽紗布保護創面。將皮片修整后先用3-0絲線固定鼻小柱缺損上端，在人中位置兩側皮下組織用3-0可吸收線作褥式縫合使其形成人中及人中嵴，人中位置皮下組織與皮片的真皮層用5-0可吸收線縫合固定2～3針；再用3-0絲線間斷縫合受區皮片，隔針留線，用抗生素眼膏做成油紗包裹紗布絲、人中部及鼻小柱放置包裹油紗的硅膠管固定，打包加壓。耳后供區兩側作皮下游離后直接拉攏縫合。

1.2.5 術后處理：術后予常規止血、抗感染3天，限制唇部及面部活動，每日清洗皮片周邊縫合口，并觀察皮片血運情況。供區術口每日換藥，術后第7天術口拆線，受區術后第12天拆除皮片加壓包及縫合線。拆線后縫合處予涂抹抗瘢痕增生藥膏。

1.3 結果：本組術后8例皮片全部順利成活，供受區切口均Ⅰ期愈合，達到治療要求，修復效果滿意。術后6～18個月對所有患者進行隨訪，鼻小柱與上唇粘連外翻畸形矯正良好，雙側唇峰對稱。患者鼻唇部移植皮片色澤、質地接近周圍正常組織，無增生，鼻小柱無明顯偏移，供受區切口無明顯瘢痕。

1.4 典型病例：患者女，52歲，外傷后致鼻小柱與上唇正中粘連外翻畸形13個月。檢查：鼻小柱與上唇正中瘢痕粘連、攣縮致鼻小柱縮短、畸形，上唇中度外翻，缺損面積約3.0cm×4.2cm（見圖1A、圖1B）。局麻下予徹底松解粘連的組織使上唇與鼻小柱分離恢復其正常位置，徹底止血后，根據所需皮膚面積及形狀，在耳后乳突區處取3.3cm×4.5cm大小全厚皮片，經修整后進行移植。術后移植皮片成活，供受區切口均Ⅰ期愈合（見圖2A、圖2B）。術后隨訪18個月，移植皮片色澤、質地接近周圍正常組織，患者供受區切口縫合處無增生，殘留線形瘢痕，上唇雙側唇峰基本對稱，雙側鼻孔對稱，鼻小柱無偏移（見圖3A、圖3B）。

2 討論

2.1 修復原則：從美學角度考慮，面部損傷組織的修復應盡可能使瘢痕或色素減少到最小限度，并以改善外形為原則[1]。理想的鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的修復方法必須具備以下條件：①供區皮膚色澤應盡量與受區周圍組織一致或相近；②供區皮膚質地與受區周圍組織一致或相近，厚薄適中，不能過于臃腫或是單薄；③供區相對隱蔽；④供區繼發的畸形、損傷小；⑤供受區術口應盡量與皮紋或區域界線相一致，避免遺留斜行橫貫瘢痕[2]。

2.2 修復方法的選擇：鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的修復方法的選擇取決于多方面因素，包括：造成局部外翻的原因、瘢痕面積的大小、粘連的程度、周圍組織的條件、患者的性別、年齡以及患者的經濟負擔能力等[3]。瘢痕及畸形的修復主要包括兩個方面：形態和功能修復。對于鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的修復來說，形態學方面的修復顯得更為重要。目前該處所使用的修復方法，主要有以下幾種方法，每種方法各有優缺點和適應證。

2.2.1 鼻唇溝局部皮瓣轉移修復：鼻唇溝局部皮瓣具有色澤、質地最接近、血運好、操作簡便等優點。其缺點有：皮瓣面積有限，不能用來修復較大范圍的組織缺損，否則易造成患側口角牽扯變形；鼻唇溝皮瓣轉移修復往往會在面部供區遺留不同程度的瘢痕，需進行2次修復[4]。本法適用于較小范圍組織缺損的修復。

2.2.2 額部擴張后皮瓣修復：額部擴張后皮瓣修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的優點有：額部組織堅韌，血供豐富，色澤與受區接近；發際處的皮瓣可以再造上唇胡須；供區進行皮膚擴張術后，可提供較多的皮膚，且供區無需再進行植皮手術。其存在缺點有：需行2次手術，治療周期較長，治療費用高；在額部顯露部位仍會引起繼發損傷而遺留瘢痕[5]；額部皮膚較鼻唇部皮膚質地稍厚，皮瓣轉移后受區有臃腫感。該方法應慎重使用。

2.2.3 上臂遠位皮瓣修復：上臂遠位皮瓣修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的優點有：適用于缺損范圍較大、面部周圍無合適供區皮膚；拒絕在面部增加供區瘢痕者。其缺點有：前臂與手部需要固定于頭部，患者較為痛苦，難以耐受；需行Ⅱ期手術，治療周期較長；供區質地較厚，有臃腫感；對患者年齡有限制，兒童、老年人不宜[6]。該方法因住院時間長，肢體長時間包扎固定患者痛苦大，供區皮瓣外型臃腫及顏色不一致，臨床上較少采用此法。

2.2.4 耳后游離皮片修復：耳后游離皮片修復鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的優點有：耳后游離皮片色澤與鼻唇部相近；耳后游離皮片質地較薄、柔軟，術后皮瓣不臃腫，美容效果佳；供區瘢痕隱蔽，不會在面部形成輔助切口瘢痕，多取供區組織不會造成畸形[7]；對于男性患者可進行胡須再造；手術簡單，患者痛苦少，花費低。避免了傳統方法術后外觀不理想、手術次數多等缺點，是一種較理想的手術方法。有學者主張同時在受區進行血管吻合以提高皮瓣的成活率[8]。筆者認為，如進行血管吻合，需要犧牲供區血管，再次造成損傷，當靜脈管徑不相匹配可導致回流障礙，從而影響皮瓣血運，造成皮瓣壞死；再者皮瓣可能出現外形過厚、臃腫感以及收縮、變形等。因此筆者認為取用耳后游離皮片修復鼻唇部的缺損、畸形較為合適。

2.3 注意事項：①受區采用2%利多卡因注射液+生理鹽水配成麻醉液行局部浸潤麻醉，切忌加用鹽酸腎上腺素；②松解瘢痕要充分，使上唇與鼻小柱分離使其恢復正常位置，并注意保護人中凹、人中嵴、鼻唇溝等重要的解剖結構，必要時可再造人中嵴[9]；③根據受皮區的面積、形狀，設計、切取耳后皮片，供區面積略大于受皮區范圍約0.3cm，以防術后收縮變形；④受區出血用壓迫或醫用膠止血，避免用電凝止血；要在術中充分止血，保證創面無出血點的情況下進行皮片移植[10]；⑤切除供區皮片時，用縫線做牽引，避免鉗、鑷夾持，皮片與創面用3-0絲線間斷縫合，隔針留線，打包加壓，不要進行皮內或皮下縫合。皮片縫合后，在加壓包扎前，再檢查皮片下有無凝血塊；⑥供區切口皮下游離后直接拉攏縫合[11]；⑦移植皮片要妥善、確切固定，包扎壓力要適當；⑧需用包裹油紗的硅膠管固定、延長鼻小柱，以防其皮片收縮；⑨注意術后保持局部溫度適宜、外涂抗生素眼膏，防止組織干燥等措施；⑩術后3～5天內，移植皮片出現腫脹、顏色暗紅為正常現象，此時禁止按摩，以免移植皮片撕裂出血，隨時間推移，移植皮片顏色可逐漸變為紅潤[12]；11注意患者的全身情況。糖尿病患者首先須控制好血糖才能行手術，貧血、低血漿蛋白、營養不良等均不利于皮片成活。

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編輯/張惠娟