皮膚軟組織擴張術并發癥的分析與防治

[摘要]目的：總結皮膚軟組織擴張術的治療經驗，探討其并發癥的預防和處理方法。方法：采用皮膚軟組織擴張術治療皮膚瘢痕97例，共置入擴張器149個，對術后并發癥的原因及治療效果進行分析和討論。結果：85例134個擴張器置入術后無并發癥，效果滿意。12例15個擴張器發生并發癥，總發生率10.1%。結論：皮膚軟組織擴張術并發癥可以有效地預防，及時發現和正確處理是獲得較好效果的關鍵。

[關鍵詞]皮膚軟組織擴張術；并發癥

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1489-03

皮膚軟組織擴張術已廣泛應用于整形外科技術，尤其是對頭面頸部的皮膚瘢痕的治療和供皮區匱缺擴大皮源的供應，效果良好。解決了燒傷、創傷、腫瘤等臨床修復中的諸多難題，提高了治療效果[1]。但一直存在2個主要缺點[2]：①療程較長；②并發癥發生率較高。如何有效地預防和治療并發癥是提高皮膚軟組織擴張術治療效果的關鍵之一。現就我科自1996年以來行皮膚軟組織擴張術治療97例患者出現并發癥的原因、處理和預防進行回顧性調查分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：應用皮膚軟組織擴張術治療患者97例，共埋置擴張器149個。其中男62例，女35例；年齡7～56歲。手術部位主要位于頭、面、頸、和軀干。

1.2 方法：手術分二期進行，Ⅰ期手術按照皮膚軟組織擴張術的手術操作步驟埋置容量適宜的擴張器，術后常規負壓持續引流，待傷口愈合后按照常規擴張方法給擴張器注水。擴張完成后進行Ⅱ期手術切除病變部位，利用擴張后皮瓣或游離皮片移植修復。

1.3 并發癥：Ⅰ期、Ⅱ期術后并發癥見表1。以上所有并發癥除1例Ⅱ期術后切口感染裂開皮瓣回縮后經游離皮片移植封閉創面外，其余經過及時正確的處理后均達到了理想的治療效果。

2 討論

關于皮膚軟組織擴張術并發癥的發生率，各家報道不同，大家對并發癥概念的理解也有差別。目前臨床上比較普遍的觀點認為擴張術的并發癥依次是擴張器外露、血腫、感染、擴張皮瓣壞死及擴張器擴張不良[2]等。現就本組軟組織擴張術的并發癥原因和防治分析如下。

2.1 血腫：血腫時術后早期最常見的并發癥，血腫極易繼發感染和皮瓣壞死手術失敗[3]。本組3個發生在Ⅰ期術后，2個發生在Ⅱ期術后。其主要原因術中止血不徹底，術者未掌握解剖特點，操作不熟練，剝離層次掌握不準確，造成血管損傷；為追求局部美容效果致使切口較小，腔內止血困難，止血不徹底；深部囊腔部位局麻藥中加入較多腎上腺素，忽視腎上腺素的反跳反應，術后血管反應性擴張出血[4]；未放置引流或引流不暢，積血未及時排出。處理：局部腫脹不明顯，考慮血腫較小者，保持負壓引流或拆切口除數針小心擠出積血，必要時用生理鹽水自負壓管內反復沖洗，必要時局部注入云南白藥等止血。較明顯的血腫或活動性出血應盡快手術清除血腫及徹底止血。預防：盡量直視下剝離腔隙，不要一味追求小切口盲目操作，要徹底止血；操作輕柔，剝離層次準確清楚，減少血管損傷；術后負壓引流管常規放置于擴張器下方，與低位引流切口相反，負壓引流管放置于切口的高位最深處，并避免引流管扭曲、受壓，保持負壓引流管通暢；要正確掌握腫脹液中的腎上腺素濃度，寧稀勿濃，尤其深部囊腔部位用較低濃度或不用，防止反彈性出血；術后向擴張器內注入適量生理鹽水，使擴張囊充盈，減少周圍死腔，包扎時適當加壓包扎，起到壓迫止血的作用；圍手術期正確應用止血藥物。

2.2 擴張器外露：本組共發生5個擴張器外露，其中2個發生于早期切口愈合不良，1個是切口感染，1個是切口壞死，分別給予加強換藥和再次切口擴創縫合后愈合，后擴張順利；2個是擴張后期擴張皮瓣皮膚感染癤腫導致局部皮膚破潰擴張器外露，另外1個是擴張中后因擴張器囊壁折角刺破局部皮膚至擴張器外露，經及時住院，快速擴張盡早行Ⅱ期手術，效果良好。擴張器外露時皮膚軟組織擴張術中最常見并發癥之一，處置不當可導致整個擴張過程失敗。其主要原因有：切口緣瘢痕分離過多，縫合過密，創緣血運不良，切口壞死；切口感染，切口裂開；術中囊腔皮瓣剝離厚薄不均，術中囊腔剝離較小，擴展器未充分展平而折疊成角，尖角不斷刺激、磨損致使局部皮瓣壞死；術后注水擴張過程中部注重個人衛生、擴張皮瓣抵抗力低下、皮膚分泌油脂過多易發生皮膚癤腫等感染，難以愈合致使擴張器外露。預防：Ⅰ期手術時選擇好切口位置，沿瘢痕與正常皮膚交界處，不要在瘢痕中間做切口；分離擴展器腔隙要適當大于擴張器，以能使其充分展平；緊貼擴張器的皮下縫合盡可能距離皮膚切口一定距離做疊式縫合，盡量封閉覆蓋擴張器，增大擴張器于皮膚切口的距離，切口既是有輕度感染，不至于擴張器外露，往往經換藥愈合；皮膚縫合時不要追求“美容”縫合縫合過密過緊，以致于切口壞死；每次注水后觀察皮瓣，早期發現擴張囊折疊成角，注水時邊注射邊按摩，使擴張器充分展平；注水過程中，保持個人衛生清潔，經常清洗擴張皮膚，發現皮膚異常及時就診處理。

2.3 擴張器破裂滲漏的原因：擴張囊質量不合格；術中操作不小心刺破；術后外傷刺破；術后注水誤傷；臨床以后者多見。本組2個擴張器破裂滲漏情況均發生在注水擴張后期，主要是擴張壺埋置距離擴張囊較近，擴張到一定程度，造成注水穿刺困難，誤傷了擴張囊壁和注水管。處理：因該2個擴張皮瓣基本達到Ⅱ期手術要求，發現此種情況及時行Ⅱ期手術。如發生在較早時間，擴張皮瓣無法滿足Ⅱ期手術的需要，應盡早取出擴張器，重新埋置。預防：選擇質量較好的擴張器，嚴禁反復使用；術中仔細檢查擴張器完好，做浸水充氣試驗；埋置擴張器時將擴張壺與擴張囊保持較遠的距離，一般大于3cm[4]，有報道[5]將注射壺外置，但增加感染機會，患者也不宜接受；注水過程中要選擇較細的針頭，注意準確穿刺的部位和經常更換穿刺的角度；加強護理和保護，防止局部受外力沖撞刺傷。

2.4 皮瓣壞死：皮瓣壞死主要是皮瓣血循環障礙和感染造成的，除上述提到的皮瓣感染癤腫和擴張器磨損導致的局部小面積壞死外，以Ⅱ期術后多見。主要原因可能是：術中損傷了皮瓣的主要供血或回流血管，皮瓣未保持原有的張力，血管迂曲血栓形成；皮瓣遠端張力較大，皮瓣血運受阻；術中設計皮瓣長寬比例不當或蒂部過度扭轉受壓；術后出血，未放置引流或引流不暢嚴重血腫形成，術后不適當的加壓包扎，加重皮瓣血運障礙。本組發生1個皮瓣尖端壞死，經換藥后愈合。預防：術中要嚴格遵守整形外科皮瓣設計的原則，保證皮瓣血運良好；盡量減少附加切口，如“貓耳朵”等必要時后期手術修復；Ⅱ期手術時盡可能保留具有血供的包膜，沒有必要將包膜剪除；充分合理利用擴張皮瓣，避免皮瓣局部張力過大；術后充分的引流。筆者認為，皮瓣下盡可能放置負壓引流，以保證充分的引流和皮瓣與創面的緊密黏貼；術后適當包扎，定期換藥，嚴密觀察皮瓣血運，發現問題及時合理的處理，必要時給予抗凝擴血管藥物治療。

2.5 感染：感染是皮膚軟組織擴張術常見且貫穿于治療全程的較嚴重并發癥，本組病例中分別發生于兩期手術的早期切口感染和注水擴張期皮膚感染各1例，1例Ⅱ期術后切口嚴重感染裂開皮瓣回縮，因殘留創面較大后經游離皮片移植才封閉創面，未達到預期效果。1例切口感染因擴張囊距離切口較遠感染控制后切口清創縫合后愈合。主要原因有：擴張器消毒不嚴格或手術時污染；手術、換藥及擴張期注水過程中無菌操作不嚴格；沒有掌握好手術禁忌癥，于感染灶附近埋置擴張器；術后沒有及時換藥；一味控制手術抗生素的使用比率，未預防感染用藥；擴張過程中皮瓣皮膚抵抗力下降。預防：術前認真檢查患者，較好掌握手術適應證和禁忌癥，擴張區及切口附近有皮膚潰瘍、癤腫和毛囊炎等潛在感染時，應進行術前治療；術區備皮時，毛發區徹底清潔消毒，徹底清楚瘢痕內的污垢；手術、換藥、注水時嚴格遵守無菌操作技術；在注水過程中向注射液內加入一定量的慶大霉素，長時間的液體滲透，有助于預防感染；一旦發現感染，應暫緩注水或抽出部分生理鹽水，向腔隙內插入細導管用抗生素液體沖洗并進行有效負壓引流，全身應用敏感抗生素進行治療，如感染不能控制，則需手術切開取出擴張器，待感染治愈3～6個月后重新埋置擴張器；圍手術期尤其是埋置擴張器手術時全身應用抗生素3～5天預防感染[3]。

皮膚軟組織擴張術并發癥可發生于Ⅰ期和Ⅱ期手術全過程中的任何一個環節，直接關系到手術的效果，在臨床工作中，需要我們不斷總結和探討擴張器的應用，提升術者技術水平，盡量減少手術并發癥，達到更好的治療效果。

[參考文獻]

[1]魯開化，郭樹忠，韓巖，等.皮膚軟組織擴張術臨床應用經驗總結[J].中國美容醫學，2007，16（11）：1477.

[2]魯開化，艾玉峰.皮膚軟組織擴張術[M].北京：金盾出版社，1991，10-38.

[3]楊志明，溫玉明.帶血管蒂組織移位手術學[M].四川科技技術出版社，2005，47-55.

[4]馬珂，陳石海，廖明德，等.皮膚軟組織擴張術在修復瘢痕性禿發中的并發癥分析[J].微創醫學，2009，4（2）：137-139.

[5]岳紀良，宋業光，陳國章，等.注射壺和連接導管外置的皮膚軟組織擴張埋置術[J].中華整形外科燒傷雜志，1990，6（1）：61-62.

編輯/張惠娟