應用交胸腹超薄皮瓣修復手重度凍傷創面

雖然現在凍傷患者沒有以前條件艱苦時多，但由于所處地理的原因，筆者于2005年12月～2012年12月間接診了35例重度凍傷的患者，凍傷部位集中在肢體暴露部分，病情嚴重，情況特殊，筆者采用交胸腹超薄皮瓣予以修復，既保證在盡可能短的時間內救治患者，又考慮到了美學外觀，臨床獲得了良好的效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2005年12月～2012年12月筆者單位收治手重度凍傷患者35例，其中男25例，女10例，年齡16～84歲，凍傷面積1%～10%-TBSA，深二度～三度，重度凍傷部位分布：雙手腕關節遠5例，雙手掌指關節以遠30例，面、雙手、腕關節、雙足踝關節遠5例。手術時間：22例患者傷后3～7天，13例患者傷后21～28天，均采用胸腹部超薄皮瓣修復，4～6周斷蒂。

1.2 本組病例凍傷情況統計分析

1.2.1 凍傷原因：凍傷患者多發生于戶外活動，如腦血栓后遺癥戶外活動，汽車拋錨，野外行走或工作，有意識障礙或昏迷，精神病或醉酒后。

1.2.2 發病時間：患者凍傷時間大多集中在11月至次年3月。凍傷部位多為面部、耳廓、四肢、手指和足趾。

1.2.3 病情變化特點： 非凍結性冷傷指人體接觸10℃以下，凍點以上低溫，加上潮濕條件所造成的損傷，包括凍瘡，戰壕足，水浸足（手）等；凍傷由冰點以下低溫造成，包括局部凍傷和全身凍傷。本研究以凍傷性冷傷（凍傷）患者為觀察對象。凍傷通常包括2個階段。第一階段是冷暴露引起的組織凍傷，細胞內冰晶形成導致機械性損傷。第二階段出現進行性微循環障礙與炎性介質釋放，血栓形成導致微血管閉塞，組織缺血壞死，此時血管內皮結構和功能均受損。凍傷后凝血系統也發生變化，血液凝集功能亢進處于高凝狀態，組織血液循環障礙而壞死[1]。血液系統亦發生變化，凍傷血液循環瘀滯，組織進行性缺血缺氧。嚴重凍傷隨著傷后時間延長，其組織病理改變明顯加重。傷后12～24h皮膚、肌肉明顯水腫。血管擴張充血，有大量白細胞浸潤，部分肌漿凝固。至傷后48～72h，肌肉發生化學變化，營養不良，出現神經功能障礙，皮膚和肌肉纖維受到嚴重損傷，表皮及附屬器結構模糊，橫紋肌變性壞死或橫紋消失，肌漿凝固[2]。

2 手術方法

采用臂叢麻醉+腹部局麻浸潤麻醉下行手術，結合患者全身及創面情況及早清創，清除明顯變性壞死組織，盡量保留間生態組織。擴創創面后使創基血運好，設計胸腹超薄皮瓣大小較創面大于1cm2為宜來封閉創面，超薄皮瓣處以縫合法包扎固定。供皮瓣區潛行分離皮瓣，徹底止血，拉攏分層縫合。術后6周斷蒂。皮瓣遠端裂開需采用皮瓣修復，游離受區創緣皮下組織，使受區形成“V”形創緣，將皮瓣插入，以增加接觸面積，改變局部張力。供區盡量選擇脂肪少的區域，多保留脂肪下帶有筋膜的組織，與受區嵌合增加接觸面積。

3 結果

皮瓣均成活，術后皮瓣紅腫，伴有膿性分泌物8例，縫合外裂開2例，斷蒂后皮瓣遠端縫合處經久不愈2例，均給予充分引流，外露骨縮短或再次移植皮瓣后創面愈合，傷后3～7天手術者骨長度得以保留，保留肌腱，指骨略短縮；傷后21～28天。手術者切除肌腱，骨組織大部分截除，僅保留距切口1～2cm組織。隨診3～6個月，掌指關節水平的手通過虎口開大術具有“夾”的功能，拇指，食指保留一定長度者具有“捏”、“拿”、“握”、“持”的功能。

4 典型病例

患者，男，52歲，在野外-40℃環境滯留8時，雙手凍僵，右手近指以遠（拇指除外），左手掌指關節以遠（拇指除外）呈青黑色，指甲黑灰色，皮膚壓還褪色。診斷：雙手重度凍傷。傷后3天清創，見皮下廣泛靜脈血栓，肌腱光澤差，骨組織晦暗，予以保留肌腱與骨長度，以示指行胸腹部超薄皮瓣轉移術。術后3天皮瓣紅腫流膿。給予充分引流抗感染，固定肢體，術后2周紅腫消失，術后6周斷蒂，皮瓣成活好。殘端創面經久不愈合，擇期給予胸腹皮瓣修復，3個月后愈合，骨長度得以保留。

5 討論

手部重傷凍傷累及皮膚、肌肉、骨、關節等部位，以往多認為在凍傷早期組織壞死分界線未確定前不宜立即移植皮瓣，結果常導致手部功能大部分喪失。雙手重度凍傷時應以保留拇指長度為重，其次是食指，以保留雙手主要功能。本組22例患者因早期手術，最大限度保留了骨長度，可維持手部功能；13例患者傷后21天到28天手術骨長度明顯縮短。

楊成軍等[2]報道，隨著凍傷程度的加重和時間的延長，其組織病理學變化加重。凍傷引起進行性微循環障礙與炎癥介質的釋放，血栓形成導致微循環閉塞，組織缺血壞死。凍傷后凝血系統發生變化，血液處于高凝狀態，組織因血液循環障礙而壞死[4-5]。本組傷后3～7天手術者見骨組織僵硬，肌腱光澤差，給予保留骨長度并行皮瓣轉移術，效果滿意；傷后21～28天手術者見骨組織疏松或增生，肌腱發黑給予大部分切除。1例患者雙手2～5指重度凍傷，僅雙手食指及中指行皮瓣轉移修復術，骨長度保留；未行皮瓣轉移術的患指干性壞死，肌腱變黑，變細，骨組織疏松或增生，予以截除。手重度凍傷保守治療致殘率較高，筆者認為早期手術能保留患指一定長度，提高患者的生活質量。然而對骨凍傷皮瓣覆蓋下骨組織血運的肌腱建立情況，有待進一步觀察與研究。重度凍傷及組織較多，切除時較難用肉眼分辨壞死界限，難免因殘留壞死組織，引發溶解或感染影響傷口愈合。凍傷是個楔形創面，切口在二度創面已發生感染。本組與例患者術后發生術后發生局部紅腫流膿情況，給予良好固定充分引流，骨組織縮短，再次皮瓣修復后，抗感染療效較好。

分析本組切開裂開，斷蒂后皮瓣遠端傷口長期不愈合的原因，其傷區多為二度創面及肌腱骨凍傷，未能充分建立血運。皮瓣近端裂開需清創后重新縫合，遠端裂開需用皮瓣修復。筆者游離受區創緣皮下組織，制作與創緣垂直的輔助切口至正常組織，使受區形成“V”形創緣，將皮瓣插入，以增加接觸面積，改變局部張力。供區盡量選擇脂肪少的區域，多保留脂肪下蒂有筋膜的組織，與妥區嵌合增加接觸面積。

重度凍傷一般累積手掌側或手背側。手背移植皮瓣成活，但掌側仍有創面者，應行延遲術。皮瓣包裹手掌側以重建手部功能。本組2例患者因掌側創面肉芽看似新鮮，立即給予植皮，后果植皮成活差，造成骨外露。

[參考文獻]

[1]楊成軍，呂薇，尹旭輝，等.I-IV度凍傷組織病理結構的變化[J].工業衛生與職業病，2003，29（2）：81-83.

[2]阮仕榮.凍傷病理生理和診治研究進展[J].人民軍醫，2002， 45（3）：138-140.

[3]盛志勇.手術學全集-整形與燒傷外科手術學[M]，2版.北京人民軍醫出版社，2004：1109.

[4]王海軍，肖杰.21例凍傷患者治療體會[J].中華燒傷雜志，2003，19（2）：119-120.

[5]關在德，關漢.外科學[M]，6版.北京：人民衛生出版社，2003：206-208.

編輯/張惠娟