顱骨缺損86例修補(bǔ)手術(shù)體會(huì)

[摘要]目的：總結(jié)顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，探討如何進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率及防治并發(fā)癥。方法：回顧性分析我科自2006年3月～2011年12月應(yīng)用鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損86例患者的臨床資料。結(jié)果：79例術(shù)后12天內(nèi)痊愈出院，7例出現(xiàn)并發(fā)癥包括：皮下積液4 例、鈦網(wǎng)外露3 例而延遲出院。隨訪3～24月，大多數(shù)病人術(shù)前缺損綜合征基本消失，其中2例癲癇發(fā)作明顯緩解，1例肢體癱瘓明顯改善。但有1例患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，2例出現(xiàn)疼痛，3例對(duì)額部塑形不夠滿意。結(jié)論：手術(shù)者的思維與技巧是修補(bǔ)術(shù)成功的關(guān)鍵，通過術(shù)中的細(xì)心、耐心操作和術(shù)后的正確處理， 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高成功率。

[關(guān)鍵詞]顱骨缺損；修補(bǔ)術(shù)；體會(huì)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）14-1485-03

許多開顱手術(shù)后遺留顱骨缺損的患者在病情好轉(zhuǎn)后都要求行顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)的目的不僅僅在于恢復(fù)顱骨的完整性，保護(hù)腦組織，保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，改善臨床癥狀，而且能達(dá)到整形美容的要求，大大提高了生活質(zhì)量。現(xiàn)將我科2006年3月～2011年12月間應(yīng)用鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損86例體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組顱骨缺損患者86例，男64例，女22例，年齡17～62歲，平均37.8歲。缺損原因：閉合性顱腦損傷顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)50例，開放性顱腦損傷15例，高血壓腦出血血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)13例，腦血管畸形并出血6例，顱骨腫瘤手術(shù)2例。缺損部位：額部9例，額顳部15例，顳頂部12例，額顳頂部48例，頂枕部2例。缺損范圍自3cm×4cm～12cm×14cm不等。修補(bǔ)時(shí)間：術(shù)后2～6個(gè)月45例，7～12個(gè)月27例，1～2年12例，超過2年2例因癲癇發(fā)作而要求手術(shù)。修補(bǔ)材料：醫(yī)用鈦合金板。所有病例術(shù)前常規(guī)CT檢查，數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)39例，術(shù)中人工塑形鈦網(wǎng)47例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)在全麻插管下進(jìn)行，切口采用原手術(shù)切口或顱骨缺損邊緣入路，切開頭皮，達(dá)顱骨，沿骨膜下分離皮瓣，顯露骨窗四周邊緣。在顳部本組有36例在顳深筋膜下間隙分離皮瓣，13例在顳肌與硬腦膜間隙分離，顯露骨窗上、前、后緣。放置已塑形鈦網(wǎng)，調(diào)整方位，與骨窗完全相符，并無張力貼合在骨窗邊緣，最后鈦釘固定。缺損中央?yún)^(qū)的假性硬腦膜或顳肌懸吊并固定于鈦網(wǎng)上。生理鹽水加慶大霉素沖洗術(shù)野，頭皮下放置引流管，接負(fù)壓瓶，頭皮分層嚴(yán)密縫合，術(shù)區(qū)彈力繃帶包扎；術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后使用抗生素3～5天，24～48h復(fù)查顱腦CT并拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后一直保持平臥位至拆線。

2 結(jié)果

79例術(shù)后12天內(nèi)痊愈出院，典型病例如圖1～4，術(shù)后半個(gè)月，顱腦外形良好，雙側(cè)基本對(duì)稱，鈦網(wǎng)無外露。7例出現(xiàn)并發(fā)癥包括：皮下積液4例、鈦網(wǎng)外露3例而延遲出院。隨訪3～24個(gè)月，大多數(shù)病人術(shù)前缺損綜合征基本消失，其中2例癲癇發(fā)作明顯緩解，1例肢體癱瘓明顯改善。但有1例患者術(shù)前無癲癇而術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，2例出現(xiàn)疼痛及異物感，3例對(duì)額部塑形不夠滿意，鈦網(wǎng)塌陷1例。無出現(xiàn)顱內(nèi)血腫再次開顱以及嚴(yán)重感染導(dǎo)致修補(bǔ)失敗病例。

3 討論

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)為常見手術(shù)，其公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證為：①顱骨缺損>3cm 者；②缺損部位有礙美觀者；③引起長(zhǎng)期頭昏、頭痛等癥狀難以緩解者；④腦膜一腦瘢痕形成伴發(fā)癲痛者；⑤嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響工作生活者[1]。術(shù)后并發(fā)癥主要有岀血、感染、皮下積液、修補(bǔ)材料外露、修補(bǔ)材料變形松動(dòng)、癲癇等[2-3]。本組有4例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，分析原因有其共同點(diǎn)：①修補(bǔ)時(shí)間均超過8個(gè)月；②缺損范圍都較大；③缺損區(qū)塌陷較深。這些原因?qū)е滦g(shù)中分離皮瓣難度增加，硬腦膜易破，懸吊困難使皮瓣下形成間隙。出現(xiàn)皮下積液后，筆者采取繼續(xù)保持平臥位，在嚴(yán)格無菌操作條件下，經(jīng)過多次穿刺抽吸，加壓包扎，最后積液消失。3例鈦網(wǎng)外露情況：一例因局部皮瓣分離過薄缺血壞死，范圍1cm×2cm，經(jīng)換藥痊愈；另一例因拆線后切口裂開，予減張縫合后痊愈；最后一例因開放性顱腦損傷術(shù)后缺損區(qū)瘢痕凹凸不平，分離皮瓣時(shí)使部分瘢痕組織殘留在鈦網(wǎng)下導(dǎo)致該部位組織愈合不良，經(jīng)過1個(gè)多月的換藥，創(chuàng)面仍無法愈合，最后剪除外露鈦網(wǎng)，創(chuàng)面很快修復(fù)。

如何提高顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①切口要用手術(shù)刀切開，較大出血點(diǎn)用滴水雙極止血，盡量不用電刀切開皮膚，這樣有利于切口愈合；使用中低功率電刀緩慢仔細(xì)分離皮瓣，邊分離邊用生理鹽水降溫，出血點(diǎn)仍用滴水雙極徹底止血，因?yàn)閱螛O電凝局部溫度高，易燒傷硬腦膜下腦組織，硬腦膜破口要嚴(yán)密縫合；②要根據(jù)缺損部位選擇鈦網(wǎng)；顳頂、頂枕部選二維數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)，二維鈦網(wǎng)抗變形力較三維鈦網(wǎng)強(qiáng)，術(shù)后可防止鈦網(wǎng)塌陷；額部、額顳部為了美觀選三維數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)，因?yàn)閭€(gè)體數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)明顯提高了塑形效果[4-6]；額顳頂大骨瓣減壓術(shù)后要根據(jù)修補(bǔ)時(shí)間與平臥時(shí)減壓窗塌陷程度選擇三維或二維，筆者一般對(duì)術(shù)后時(shí)間超過一年且減壓窗塌陷較明顯的病人選擇三維鈦網(wǎng)術(shù)中塑形，重點(diǎn)塑出額結(jié)節(jié)突起、顳窩凹陷結(jié)構(gòu)，與對(duì)側(cè)對(duì)稱，達(dá)到外形美學(xué)要求，而顳頂部的弧度應(yīng)小些，無需兩側(cè)非常對(duì)稱，因?yàn)榛《冗^大，會(huì)造成頂部切口張力大，縫合困難，或切口愈合不良、裂開等并發(fā)癥；還會(huì)使皮瓣下間隙變大，積液形成；也容易引起鈦網(wǎng)變形；③術(shù)中鈦網(wǎng)塑形時(shí)需反復(fù)修剪調(diào)整，將鈦網(wǎng)邊緣上翹處扳下內(nèi)翻、銳利邊緣打磨光滑，與顱骨應(yīng)無張力貼合；若鈦網(wǎng)塑形差和骨窗緣貼合不緊密，術(shù)后鈦釘松動(dòng)，鈦網(wǎng)有較大的內(nèi)應(yīng)力，恢復(fù)原來的形狀，局部就突起，輕者影響美觀，重者頂壓頭皮導(dǎo)致血供差甚至壞死[7]，或鈦網(wǎng)破出頭皮[8]；④缺損區(qū)塌陷明顯者，麻醉后取頭低腳高位5°～10°，讓缺損區(qū)盡量膨隆，或在分離皮瓣時(shí)盡量推開骨窗緣骨膜，暴露硬腦膜可達(dá)到松解部分組織，利于懸吊；⑤對(duì)于前、中窩顱底及蝶骨嵴區(qū)，由于位置較深固定困難，且分離顳肌時(shí)出血較多，筆者多選擇顳肌外覆蓋法修補(bǔ)；⑥為了減少術(shù)后疼痛、異物感等，在額部無發(fā)區(qū)盡量少用釘或不用釘；⑦硬腦膜應(yīng)多點(diǎn)懸吊在鈦網(wǎng)上，盡量不留殘腔。皮瓣下需持續(xù)負(fù)壓引流1～2天，術(shù)后平臥7～9天，因?yàn)檫^早坐立時(shí)重力作用致腦組織下墜，牽拉硬腦膜使其與皮瓣粘合尚未牢固處發(fā)生分離，形成間隙，易致滲出液聚集，形成皮下積液。

總之，筆者認(rèn)為顱骨修補(bǔ)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生或多或少在所難免，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，關(guān)鍵在于術(shù)者術(shù)前對(duì)病人的綜合分析與評(píng)估、術(shù)中細(xì)心與耐心的操作以及術(shù)后的正確處理。

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編輯/張惠娟