脛后動脈穿支營養皮瓣修復足跟慢性潰瘍

[摘要]目的：探討脛后動脈穿支營養皮瓣修復足跟慢性潰瘍的手術方法及臨床應用后的效果。方法：以脛后動脈內踝以上發出的皮動脈穿支為筋膜皮瓣轉軸點，在傷肢小腿內側設計恰當長度和寬度的筋膜蒂皮瓣，轉移修復足跟慢性潰瘍。結果：2009年9月～2013年1月臨床應用此方法修復12例足跟慢性潰瘍，術后12例皮瓣均成活，隨訪4個月～2年，平均13個月，可正常行走，皮瓣感覺異常等級評分均值為0.167；供區感覺異常等級評分均值為0.083。皮瓣痛覺等級評分均值為1.250；供區痛覺等級評分均值為1.167。明顯感覺功能得到一定程度恢復，且均未再出現皮膚破潰及復發。結論：脛后動脈穿支營養皮瓣修復足跟慢性潰瘍，血供有保障，成活率高，損傷小，且術后外形及功能理想，接近于正常足跟組織，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞]脛后動脈；穿支皮瓣；修復；慢性潰瘍

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1476-03

足跟部由于解剖位置的特點，而且其在人體運動中起很大作用，損傷后簡單的皮片雖然可愈合創面，但在外觀及功能上有非常多的不足。而脛后動脈穿支皮瓣屬于軸型血管的皮瓣范疇，血供充足[1]。2009年9月至2013年1月，筆者用脛后動脈穿支皮瓣治療12例足跟慢性潰瘍，總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組12例，其中男性7例，女性5例，年齡25～57歲，平均（40.17±10.43）歲。因皮膚撕脫傷9例，燒傷后瘢痕愈合后瘢痕破潰3例。潰瘍創面面積3.0cm×3.5cm～4.5cm×5.0cm。均應用脛后動脈穿支營養皮瓣修復慢性潰瘍創面。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計：用超聲多普勒探測皮動脈穿支的走形及其在皮膚上的位點，根據傷口的形狀、大小和血管蒂的長度，以脛后動脈血管蒂投影為縱軸，在中間小腿內側設計直徑略大于創面直徑的皮瓣。皮瓣上界一般為小腿中1/3與上1/3交界處，下界則可以至踝上5cm，前界一般不超過脛骨的前緣，但后界可至小腿后正中線。皮瓣內至少要有一支脛后動脈穿支。以脛后動脈穿支的確切位置作為皮瓣的旋轉點，但多位于內踝上5.0cm左右處。測量出創面到旋轉點的長度作為血管蒂的長度，一般要比實際距離長0.5cm～1.0cm。

1.2.2 皮瓣切取與移植：手術在全麻或腰麻醉下進行，患者平臥，患肢略向外展向外旋，進行創面清創剔除壞死組織及欠新鮮的肉芽組織，在皮瓣的近端切開皮膚，一直由皮下直至肌膜下，顯露出隱神經和大隱經脈，將隱神經和大隱靜脈包含在剝離的皮瓣內，分別切斷并結扎大隱靜脈和隱神經，為了避免皮瓣的撕脫，需將皮下與肌膜縫合數針，沿設計好的線于蒂部切開皮膚直至真皮下，蒂部中間部分最好保留1cm左右的皮膚，并在真皮下向兩側游離1.0cm～2.0cm，然后也同樣切開皮下直至肌膜層，隨后沿設計線切開皮瓣的兩邊，由肢體近端向遠端在肌膜以下逆行游離至旋轉點形成皮瓣，并在創面與旋轉點之間切開皮膚皮下形成明道，將皮瓣轉移且覆蓋至創面，在明道皮膚與蒂部皮條完全縫合后，在皮瓣下常規置引流管，供區如不能直接縫合則取中厚皮覆蓋。

1.2.3 皮瓣修復：于小腿皮瓣蒂部遠端稍超出以往創面邊緣約0.5cm處標記弧形切口線，沿此標記線處切斷皮瓣。將足底皮瓣切緣剪與足底創面創緣對合整齊，去除部分皮下多余脂肪后間斷縫合。將剩余的皮瓣用手術刀將皮膚展開后復位到小腿，按復位的上緣畫線，去除小腿畫線內的移植皮膚后間斷縫合，鹽水沖洗皮瓣下，小腿皮瓣下放置引流片術畢。

1.3 分析指標：采用單絲法（SWMF）檢測術后患者皮瓣和供區的神經感覺功能[1]，感覺異常評分等級0-4（0：感覺功能很好；1：感覺功能一般；2：感覺功能輕度損傷；3：感覺功能損傷較嚴重；4：感覺功能嚴重損傷）；痛覺評分等級：0-10（0：無疼痛感；10：最大極限的疼痛感）。

2 結果

12例均應用脛后動脈穿支營養皮瓣修復方法，術后皮瓣全部成活，無一例因缺血、感染而壞死，約3周經血管訓練后斷蒂，皮瓣與創面均建立新的血管網，隨訪4個月～2年，平均13個月。皮瓣血液運行良好，色澤與周圍正常皮膚相似，皮瓣感覺異常等級評分均值為0.167；供區感覺異常等級評分均值為0.083。皮瓣痛覺等級評分均值為1.250；供區痛覺等級評分均值為1.167。明顯感覺功能得到一定程度恢復，且均未再出現皮膚破潰及復發。見表2。

3 討論

20世紀80年代末Kroll[2]等在肌皮瓣的基礎上首先提出穿支皮瓣的概念。不同于肌皮瓣，穿支皮瓣只包括皮膚、皮下組織及營養血管分支。在去除了作為載體的肌肉后， 皮瓣同樣能夠成活， 這樣就保留了供區肌肉和筋膜的完整， 減輕了供區的畸形及功能的喪失。

隱神經血管營養皮瓣[3]、腓腸神經血管營養皮瓣[4]、游離皮瓣、小腿內側皮瓣[5]等都可以用來修復足跟慢性潰瘍。但是無論帶血管蒂的小腿內側皮瓣還是游離移植，都要以犧牲一根重要的動脈為代價，這樣術后就可能出現供血不足的情況，特別是那些本來就帶有供血障礙的患者。然而脛后動脈穿支皮瓣則很好地避免了這個最大缺點，因為脛后動脈穿支皮瓣保留了足部及小腿的原有血供。脛后動脈穿支營養皮瓣是在脛動脈穿支的基礎上設計的，穿支主要負責小腿內側的血供[6]。在小腿上、中、下段脛后動脈均發出肌間隙皮動脈，其中三個較穩定的點距內踝尖上方分別為5～12cm、15～18cm、22～24cm[7]，在這三個區域及隱神經兩旁都有相互吻合的血管，這些穿支會在深筋膜發出放射狀分支，而且小腿內側相鄰脛后動脈穿支的升支或降支也會互相吻合，形成豐富的縱向血管弓，大隱靜脈隱神經兩側豐富的營養血管支沿靜脈神經干兩側形成縱向的靜脈壁上血管網、靜脈神經旁血管鏈，并且他們相互纏繞[8]。

雖然脛動脈穿支營養皮瓣能夠避免血供不足并減輕供區功能的喪失，但是在分離皮瓣的過程中細小的穿支也容易再受損或是痙攣，因此對顯微手術技巧有更高的要求。另外手術分二期完成，時間較長，前期蒂部滲出較多，應嚴格按要求護理。

治療過程中也要注意以下事項：①手術前采用多普勒或彩超來檢測穿支的位置和數量[9]，確定有無損傷或變異；②術中切取皮瓣面積應較創面大2cm左右；③皮瓣蒂部最好保留2cm左右，也可以單純地保留穿支血管束；④皮瓣旋轉時，應保持蒂部血管原位，并且蒂部長度也應大于明道長度；⑤術后要給予抗感染治療，并觀察皮瓣血運情況。

脛后動脈穿支營養皮瓣修復足跟慢性潰瘍，血供有保障，成活率高，損傷小，且術后外形及功能理想，接近于正常足跟組織，值得臨床應用推廣。

[參考文獻]

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編輯/張惠娟