臨床路徑在產科臨床應用效果及存在問題

[摘要] 臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質的方法之一，也是提高醫(yī)療品質、規(guī)范醫(yī)療行為的一種管理措施。臨床路徑在產科實施中，合理控制了醫(yī)療費用增長，降低了醫(yī)療成本，保障了醫(yī)療工作的質量，改善了患者的滿意度，和諧醫(yī)患關系。但也存在著個別管理者、醫(yī)務人員有抵觸情緒、思維僵化等問題。提出加強臨床路徑知識教育和培訓的重要性，信息化管理是臨床路徑實施的有效保障。產科病種相對單一，是實施臨床路徑的適合科室。

[關鍵詞] 臨床路徑；效果；問題；產科

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）10-149-02

臨床路徑（clinical pathway，CP）是一個用系統(tǒng)管理的科學手段進行管理的照顧模式，目的是為了控制醫(yī)療支出增長并維持醫(yī)療服務的質量，產生于20世紀70年代的美國[1]。目前，我國醫(yī)療資源嚴重不足，解決“看病難、看病貴”的問題是醫(yī)療改革的核心問題，在我國的應用還處于CP的研究和發(fā)展階段[2]。本院自2010年2月正式啟動了產科單病種CP管理試點工作。現就CP在產科臨床運行效果及存在問題進行探討。

1 臨床路徑在產科臨床應用效果

1.1 保障了醫(yī)療質量、降低了醫(yī)療成本

本院產科根據國家衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑結合自科室特點，制定了產科單病種（計劃性剖宮產、陰道分娩及胎膜早破陰道分娩）的CP醫(yī)生版、護理版及患者版，并不斷修正。將診療程序進行了標準化、規(guī)范化和程序化，使醫(yī)務人員每日工作重點和內容均按照規(guī)程指導為患者提供住院服務。使醫(yī)護人員能有序地、有計劃地、有預見性地工作。有效地避免因為個人的水平、能力、責任心的差異而造成的遺漏、疏忽甚至差錯，同時也有利于培訓年資淺的或新調入科的醫(yī)護人員，使之在短期內掌握本病種的醫(yī)療規(guī)范。從而使診療、護理工作更加標準化、流程化[3-4]。醫(yī)務人員可以按照臨床

路徑，對變異進行分析，為患者提供規(guī)程不同的醫(yī)療服務時，減少了工作的盲目性，從而規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了因治療程序和方法不當而導致不理想的結果，保證了醫(yī)療質量。CP實施后，各病種的平均住院日和平均住院費用均有下降，顯著地降低了孕產婦及新生兒的死亡率、顯著降低了醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生，與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比，差異有顯著意義。說明CP的實施能夠在一定程度上解決了我國醫(yī)療改革的核心問題——醫(yī)療資源不足導致的“看病難”“看病貴”的問題[5]。

1.2 提高了患者的滿意度

通過學習“患者版”臨床路徑材料，及醫(yī)護人員的宣傳教育，患者及家屬可以全面地了解住院中的治療計劃，對自己的疾病治療有了相應的心理準備。這就使患者對治療的依從性增強、減少了不安感、提高自身管理意識。產科患者增加醫(yī)患間的溝通和信任度，保障了分娩過程中及住院期間的母兒安全，保障了醫(yī)療質量。使患者滿意度上升，有效地改善了醫(yī)患關系。規(guī)范化的臨床診治，使醫(yī)療質量有效提高，同時住院費用減少，因此提高了患者的滿意度。

1.3 和諧了醫(yī)醫(yī)關系

CP是一種跨學科、綜合的、深化整體醫(yī)療和護理的模式。醫(yī)務人員要使服務對象能夠受到有效、有序的照顧，只有加強溝通合作、提高工作效率，才能達到這一目的。根據規(guī)范化的臨床路徑，各個醫(yī)生及護理人員都會毫無異議的遵照執(zhí)行。產科工作要涉及到產科與新生兒科、相關的內科等科室間的醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、護護的合作，大家都按臨床路徑來工作就不會對其他人的治療措施疑問而不配合，因而減少了工作中的矛盾。實施CP，可以增加多專業(yè)的合作意識，培養(yǎng)團隊精神和提高凝聚力。同時通過變異分析可不斷完善臨床路徑，不斷提高醫(yī)療質量。因而，加強了醫(yī)務人員多專業(yè)合作，促進了醫(yī)療質量持續(xù)改進。

1.4 臨床路徑為醫(yī)療機構帶來了經濟效益、社會效益

從本院產科的統(tǒng)計結果看，幾個單病種實施CP管理后，產婦的住院費用相對減少，從單個患者來看似給本院的經濟創(chuàng)收帶來了不利的影響，但從全院范圍來看，總體床位周轉率提高了，再加上醫(yī)療服務質量的提高，住院總人數增加顯著，因此與同一時期傳統(tǒng)組的經濟效益相比，CP實施組帶來的經濟效益是顯著的。由于患者滿意度的提高、醫(yī)院的社會地位在不斷提升，患者量不斷增加。同時，由于醫(yī)療質量的提高，有效降低了醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，減少了圍產兒死亡率，創(chuàng)造了社會效益。

2 臨床路徑在產科臨床應用存在的問題

2.1 醫(yī)院管理層對臨床路徑的認知存在誤區(qū)

臨床路徑的本質是個對醫(yī)療行為的管理方法，要求領導者完全領悟和接受并激發(fā)實施。管理者的懈怠是CP實施的主要障礙。醫(yī)院管理工作方面多，程序復雜。不同的管理者對CP的認識不同。有的單方面認為：CP就是降低醫(yī)療費用，對CP在提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療風險、提高社會效益認識不足，其基于醫(yī)院的小團體經濟效益而內心排斥。管理者對CP實施的消極態(tài)度直接影響CP的有效實施。為CP實施的普及，醫(yī)院管理者的管理水平和觀念有待轉變。

2.2 個別醫(yī)務人員有抵觸情緒、思維僵化等問題

臨床路徑實施過程中將診療程序進行了程序化，個別醫(yī)生可能更習慣于以往的診療程序及思維方式，對程序化的臨床路徑不理解，內心有抗拒情緒，不愿程序化診療，喜歡多樣的非程序化的方式；相反也有些醫(yī)生思維懶惰、每個病例想當然的歸為單病種中而忽略入徑后的變異。其每日工作重點和內容不能均隨病情變化而變，從而耽誤病情，在診療中鑄成醫(yī)療失誤。例如，產科的進入“陰道分娩”路徑的病例，醫(yī)生不能隨產程進展情況而僵化的遵循路徑走，沒有及時隨變異而退出路徑而造成差錯。這些在產科診療中存在的問題要經培養(yǎng)教育，改變醫(yī)生的思想問題，從而使臨床路徑有效實施。還有個別醫(yī)務人員誤解臨床路徑的目的，認為只是為了降低醫(yī)療費用臨床路徑唯一的目的是降低醫(yī)療費用、減少醫(yī)療成本，從而擔心臨床路徑的實施會影響經濟利益，導致臨床路徑實施困難。實際上，臨床路徑是對醫(yī)療程序的規(guī)范化，使醫(yī)療費用趨于合理化，會降低醫(yī)院的運行成本，增加了病床的周轉率，提高了醫(yī)院總體的利潤和社會效益[5]。

2.3 個別孕產婦對臨床路徑亦有抵觸情緒[6]

在我國，CP是個新鮮事物，孕產婦和家屬對其認知水平存在差異，有滯后現象。不能很好的依從醫(yī)院提供的臨床路徑診治程序。如經濟條件好的孕產婦要求延長住院時間，增加輔助檢查及用藥時間和種類，增加不必要的診療程序；一些參加醫(yī)保的患者更是要求用高檔營養(yǎng)藥、延長住院時間，從而不能進入路徑。這些種種因素導致路徑不能順利進行。解決這個問題要靠醫(yī)護人員的耐心，進行教育，改變患者及家屬的認識誤區(qū)。

3 臨床路徑在產科實施具有優(yōu)勢

病種的選擇影響臨床路徑能否順利實施。CP是一種新的醫(yī)療模式，其應用范圍具有局限性，發(fā)病率高、手術或處置差異小的病種適用于臨床路徑的模式管理。對于以慢性病為主的內科疾病，由于病情復雜，合并癥多，且多以藥物治療為主，故不適宜使用臨床路徑。而產科，手術或處置差異小、發(fā)病率高，病種相對單一，產科疾病治療方法相對簡單，開展臨床路徑的管理工作比較容易；因此是實施的臨床路徑優(yōu)勢學科。

4 臨床路徑設計的科學性影響實施

臨床路徑設計的科學性、針對性影響了實施。臨床路徑范化程度越高，診療項目越明確、越具體，就能順利實施CP，就能更好地發(fā)現實施中存在的變異并及時分析調整，有利于醫(yī)務人員進行診治；針對性強的路徑在結合醫(yī)院的管理水平、技術水平、人力資源和醫(yī)療設備等因素的基礎上做適當調整，可增加其實施的可行性。

5 信息化管理是臨床路徑實施的有效保障

臨床路徑要求增加醫(yī)生、護理、患者等相應表格的填寫，為平日已繁重的醫(yī)療工作增加了負擔，臨床路徑還要對這些資料進行統(tǒng)計、歸納、分析等，意味著需要大量的時間和人力，若沒有信息化的支持醫(yī)生是不會接受這份額外負擔的。信息化的管理使這些程序都變得方便、臨床路徑可操作性大大增強。信息化管理的落后將成為臨床路徑有效實施的瓶頸。

[參考文獻]

[1] 鄒婧瑜.臨床路徑的發(fā)展與應用現狀[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，24（6）：426-428.

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[3] 戴軍，陶紅兵，余麗君，等.臨床路徑醫(yī)療質量管理模式對醫(yī)療機構監(jiān)管的意義與展望[J].中國醫(yī)院管理，2008，24（7）：l4-15.

[4] 趙希平，余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題[J].中國醫(yī)院管理，2010，26（2）：31-32.

[5] 陳天文，劉磊，許四虎.臨床路徑管理實踐中若干問題探討[J].中國醫(yī)院管理，2013，27（1）：45-46.

[6] 張子平，楊屹，林太杰.臨床路徑管理的難點、存在的問題與處理對策[J].福建醫(yī)科大學學報（社會科學版），2012，144（3）：24-27.

（收稿日期：2013-05-02）