經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)治療高齡高危前列腺增生癥48例

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）治療高齡高危良性前列腺增生癥（BPH）的臨床療效。 方法 2011年3月～2012年12月，我院應(yīng)用TUPKP治療高齡高危BPH患者48例，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)，記錄并計(jì)算手術(shù)前后的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、殘余尿量改變等指標(biāo)的差異。 結(jié)果 48例患者均安全渡過圍手術(shù)期，手術(shù)時(shí)間（45.0±25.6）min，切除腺體重（40.6±16.3）g，術(shù)中出血（100.0±62.5）mL。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）由術(shù)前（26.5±2.6）分降至術(shù)后（9.6±4.3）分，殘余尿量由（223±25）mL降至（15.0±8.5）mL。隨訪3～24月，平均12個(gè)月，療效滿意。 結(jié)論 TUPKP可作為高齡高危BPH患者安全有效的治療方法，而非絕對(duì)禁忌證。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；高齡高危

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）10-215-02

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見疾病之一，臨床上通常將年齡>70歲且合并心、腦、肺、腎等重要器官一種或多種疾病的前列腺增生稱為高齡高危前列腺增生癥。此類患者常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)偏大，臨床工作中多采用保守治療，但效果多不理想。我院2011年3月～2012年12月期間對(duì)收治的部分高齡及高危BPH患者施行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP），共計(jì)48例，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，平均年齡（73.6±4.7）歲。急性尿潴留23例，時(shí)間1～21 d，平均6 d。進(jìn)行性排尿困難病史2～10年，平均4.5年。術(shù)前經(jīng)胸片、心電圖、空腹血糖檢查、肝腎功能檢查、血?dú)夥治觥⑶傲邢偬禺愋钥乖≒SA）測(cè)定、直腸指診、泌尿系彩超、心臟彩超、尿流率測(cè)定、尿流動(dòng)力學(xué)等檢查后明確診斷，排除神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、膀胱頸硬化及前列腺癌診斷。合并高血壓病41例，冠心病34例，肺部感染16例，嚴(yán)重阻塞性肺疾病23例，2型糖尿病28例，慢性腎功能不全11例，腦梗死6例，膀胱結(jié)石6例。3例長(zhǎng)期留置尿管。所有患者先經(jīng)內(nèi)科積極治療合并癥，待病情平穩(wěn)后行TUPKP手術(shù)治療。

1.2 方法

持續(xù)硬膜外或氣管插管全麻，患者取截石位。采用18～28 F尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道后，直視下插入27 F Storz電切鏡，注意檢查膀胱有無膀胱小梁、小房和憩室、結(jié)石、新生物或其他病變，雙側(cè)輸尿管口與增生腺體的位置關(guān)系，前列腺體積大小和各葉增生程度，觀察膀胱頸、精阜和外括約肌的位置以確定標(biāo)志點(diǎn)，并估計(jì)精阜與膀胱頸的距離。用生理鹽水作為灌洗液低壓灌注。先于膀胱頸5～7點(diǎn)區(qū)域以環(huán)形電極逐層切割中葉，至顯露環(huán)形纖維，腺窩部見網(wǎng)狀纖維，遠(yuǎn)端止于前列腺尖部至精阜近側(cè)，以此層面逐步向9、3、12點(diǎn)區(qū)域切割，直至外科包膜，邊切割邊電凝止血，切割整個(gè)前列腺增生組織，使腺窩呈現(xiàn)孔洞狀，保持創(chuàng)面光整。若術(shù)中病情平穩(wěn)，估計(jì)出血量少于100 mL，應(yīng)將前列腺兩側(cè)葉盡可能切除，如見中葉增生突入膀胱，首先必須將中葉徹底切除。將Ellik沖洗器連接到鏡鞘，沖出條狀前列腺腺體組織，術(shù)后稱重后送病理檢查，再次檢查創(chuàng)面，仔細(xì)電凝止血，以沖洗液變清為止。查無活動(dòng)性出血，退出鏡鞘，行被動(dòng)排尿試驗(yàn)，觀察尿線粗細(xì)及是否存在損傷外括約肌。術(shù)后留置F20三腔氣囊尿管，根據(jù)尿液顏色決定是否牽拉尿管壓迫止血及持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間。術(shù)后5～7 d拔除尿管。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中生命體征均較平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間（45.0±25.6）min，切除腺體重量（40.6±16.3）g，術(shù)中出血（100.0±62.5）mL。術(shù)中均未輸血，未發(fā)生前列腺電切綜合征，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）由（26.5±2.6）降至（9.6±4.3）分，殘余尿量由（223±25）mL降至（15.0±8.5）mL。術(shù)后暫時(shí)性尿失禁7例，經(jīng)提肛訓(xùn)練及藥物、針灸等非手術(shù)方法治療3～5周，癥狀逐漸減輕。術(shù)后出現(xiàn)后尿道狹窄2例，后經(jīng)多次尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。全部病例術(shù)后均無心、腦、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾患加重。全部病例隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，療效滿意。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUPKP）已逐漸成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，是微創(chuàng)治療的首選方法，有效率高，遠(yuǎn)期療效確切[1]。TURP雖然其對(duì)機(jī)體損傷小，并發(fā)癥少，但在實(shí)際臨床工作中，仍對(duì)高齡高危患者具有一定危險(xiǎn)性[2]。而TUPKP是一種雙極切割系統(tǒng)，術(shù)中用生理鹽水沖洗，對(duì)機(jī)體血糖影響較小，不會(huì)發(fā)生電切綜合征（TURS）。雙極切割系統(tǒng)電流通過兩個(gè)電極產(chǎn)生回路將電極周圍的導(dǎo)體介質(zhì)（生理鹽水）電離成一等離子束，將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵斷裂，致靶組織破碎、汽化，低溫切割時(shí)手術(shù)組織表面溫度僅40～70℃，而且系統(tǒng)控制器能將輸出能量動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，即便是長(zhǎng)時(shí)間作用于同一部位，組織也能保持恒溫，因此能有效保護(hù)電切附近組織免受熱損傷，減少術(shù)中閉孔神經(jīng)反射和術(shù)后膀胱刺激征的發(fā)生，而且還能提供高質(zhì)量病理組織標(biāo)本，是理想的“冷切割”[3]。

TUPKP還具有優(yōu)良的止血效能，止血可靠，減少了術(shù)中、術(shù)后出血。傳統(tǒng)單極電切創(chuàng)面凝固層厚度僅為0.1～0.3 mm，術(shù)中切割腺體組織的同時(shí)止血效果差，沖洗液吸收較多；而TUPKP創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，切割組織的同時(shí)止血效果好，術(shù)后創(chuàng)面凝固層壞死脫落程度亦減少，手術(shù)視野清晰，有利于提高切割速度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。并且在保證手術(shù)效果的前提下，TUPKP能使海綿體神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)得到保護(hù)，從而降低患者術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生[6]。

高齡高危BPH患者手術(shù)耐受能力均明顯降低，可能的潛在疾病也可因手術(shù)麻醉而誘發(fā)，術(shù)前應(yīng)通過相關(guān)輔助檢查充分了解重要器官功能狀況。此類患者圍術(shù)期處理尤為重要，術(shù)前應(yīng)積極處理重要器官相關(guān)并發(fā)癥。如合并心血管患者，如心肌缺血，心律失常，心功能不全、必須經(jīng)心血管內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科治療使病情穩(wěn)定。急性心肌梗死，腦血管意外患者必須待發(fā)病6個(gè)月后病情穩(wěn)定考慮手術(shù)治療。既往曾行心臟換瓣，心臟支架置入術(shù)者，術(shù)前應(yīng)短暫停用抗凝，抗血小板藥物。心臟起搏器患者應(yīng)在心血管內(nèi)科醫(yī)生配合下施行手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，且備有體外起搏器。合并肺通氣功能明顯減退，肺部感染未徹底控制患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尤為重要，必要時(shí)應(yīng)在呼吸內(nèi)科充分治療肺部疾患，待病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)我科行手術(shù)治療。合并2型糖尿病患者須請(qǐng)內(nèi)分泌專科會(huì)診，規(guī)范調(diào)整血糖水平。對(duì)急慢性尿潴留所致腎功能受損者，應(yīng)留置尿管充分引流，必要時(shí)透析治療，使尿素，肌酐降至正常或接近正常，待腎功能改善后再行手術(shù)。在上述合并癥未得到控制時(shí)，手術(shù)存在禁忌，不宜行手術(shù)治療。

此類患者手術(shù)治療以改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量為目的，不必強(qiáng)求將增生腺體組織完全切除干凈，手術(shù)時(shí)間一般控制在60 min左右。切除組織應(yīng)是對(duì)排尿影響最明顯的部位，且手術(shù)創(chuàng)面力求平整。突入膀胱內(nèi)的前列腺組織，尤其是中葉增生者要切除干凈，兩側(cè)葉切至均勻平整即可[7]。如患者病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)在有限時(shí)間范圍內(nèi)盡量將組織多切除，電凝止血應(yīng)仔細(xì)、確切、徹底。術(shù)中持續(xù)低壓灌洗，建議采用37℃生理鹽水沖洗液，心血管系統(tǒng)干擾減少，有利于保持患者生命體征和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是三腔導(dǎo)尿管的沖洗情況，視沖洗液顏色來調(diào)整沖洗液流入速度。通過多項(xiàng)護(hù)理措施，降低膀胱痙攣次數(shù)和減輕尿道不適感，積極消除患者緊張、焦慮及疲勞狀態(tài)，從而預(yù)防誘發(fā)、加重合并癥和出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

對(duì)于高齡高危BPH患者來說，為了提高其本人的生活質(zhì)量，在積極治療內(nèi)科原發(fā)病的同時(shí)，是可以進(jìn)行手術(shù)治療。本組前列腺增生患者年齡均偏大，且合并多種心、腦、肺、肝、腎等相關(guān)疾病，應(yīng)用TUPKP手術(shù)治療，手術(shù)均順利完成，且療效滿意，因此筆者認(rèn)為TUPKP較傳統(tǒng)單機(jī)TURP優(yōu)勢(shì)明顯，雖然高齡高危患者接受TUPKP手術(shù)治療具有一定危險(xiǎn)性，但只要按不同的高危因素采取相應(yīng)的圍手術(shù)期處理，高齡高危患者仍可選擇TUPKP作為治療其疾病的安全有效的治療方法。目前從初步治療效果觀察，TUPKP手術(shù)可解決膀胱頸出口梗阻，明顯改善排尿情況，且最大限度減少并發(fā)癥，但是遠(yuǎn)期療效如何我們尚不清楚，有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 那彥群，孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診治指南（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：116-131.

[2] 趙曉風(fēng)，孫曉飛，呂志紅，等.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切和經(jīng)尿道前列腺電切治療良性前列腺增生的臨床結(jié)果比較[J].中華泌尿外科雜志，2006，29（7）：628-630.

[3] Descazeaud A，Azzousi AR，Ballereau C，et a1.Impact of oral anticoagulation on morbidity of transurethral resection of the prostate[J].World J Urol，2010，10（2）：1007-1012.

[4] 黃興，王行環(huán)，王懷鵬，等.雙極與單極電切術(shù)對(duì)犬前列腺組織病理學(xué)影響的對(duì)比研究[J].中華男科學(xué)雜志，2010，16（8）：712-715.

[5] Kong CH，Ibrahim MF，Zainuddin ZM.A prospective，randomized clinical trial comparing bipolar plasma kinetic resection of the prostate versus conventional monopolar transurethral resection of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Ann Saudi Med，2009，29（6）：429-432.

[6] Frieben RW，Lin HC，Hinh PP，et a1.The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function：a systematic review[J].Asian J Androl，2010，12（4）：500-508.

[7] 劉南，羅宏，李元，等.經(jīng)尿道電切術(shù)治療高危重度前列腺增生[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（10）：773-774.

（收稿日期：2013-04-22）