喜炎平治療危重型手足口病71例臨床分析

[摘要] 目的 總結(jié)危重型手足口病臨床診治經(jīng)驗(yàn)及病原學(xué)分析。 方法 對(duì)我院2012年10～12月收治住院的71例危重型手足口病患兒作為研究對(duì)象，均給予甘露醇脫水、短期應(yīng)用激素，抗病毒選用喜炎平治療。出現(xiàn)高血壓者給予酚妥拉明積極降壓治療，其中44例酚妥拉明達(dá)20μg/（kg·min），高血壓仍未控制改用靜滴硝普鈉。糞便RT-PCR核酸檢測(cè)EV71及 CoxA16。 結(jié)果 經(jīng)積極有效治療，70例患兒臨床癥狀消失治愈出院，1例雙下肢癱瘓患兒明顯病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪治療半月后治愈。全部病例糞便送檢：檢出陽(yáng)性63例（88.73%），在陽(yáng)性病例中EV71陽(yáng)性56例（88.89%），混合感染3例（4.76%），EV陽(yáng)性4例（6.35%）。 結(jié)論 目前HFMD已成為兒科較常見(jiàn)、嚴(yán)重危害兒童健康的重要傳染病。EV71感染是造成危重型病例的最主要病因。本組病例均出現(xiàn)高血壓，高血壓嚴(yán)重程度與病情成正比。本組病例在治療腦炎的同時(shí)積極治療控制高血壓，明顯減少了靜脈丙種球蛋白使用病例數(shù)及劑量，縮短了住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，取得了滿意療效。重視及早期發(fā)現(xiàn)、診斷、救治危重型HFMD患兒，控制高血壓是搶救危重型HFMD最重要措施之一，是最大限度降低危重型 HFM病死率及致殘率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 手足口?。晃Ｖ匦?；高血壓；治療

[中圖分類號(hào)] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）10-55-03

手足口?。╤and foot and mouth disease，HFMD）是由20余種腸道病毒引起的兒童腸道傳染性病，近年來(lái)該病的發(fā)病率及危重病例呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅兒童的健康。我院為省、市收治重癥HFMD病定點(diǎn)醫(yī)院?，F(xiàn)將我院2012年10～12月收治的用喜炎平抗病毒治療的71例危重型HFMD的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2012年10～12月共收治住院的HFMD 223例中并發(fā)腦炎（重癥病例）152例（68.2%），其中危重型71例，占重癥病例的31.8%。全部病例分型、分期均符合衛(wèi)生部腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）[1]重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患兒入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查入院當(dāng)天確診HFMD危重型，全部病例給予吸氧、甘露醇脫水降顱壓、短期應(yīng)用激素（地塞米松），抗病毒選用喜炎平（江西青峰藥業(yè)有限公司，Z20026249），0.3～0.45 mL/（kg·d），均加入10%的葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注，加用維生素C及B2治療。51例患兒應(yīng)用米力農(nóng)。入院后積極控制高血壓，全部病例均應(yīng)用酚妥拉明治療，下肢涼、血壓高、病情重的65例患兒給予酚妥拉明1 mg靜脈注射后，加用酚妥拉明靜滴（微量泵）10～20μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整其劑量。55例酚妥拉明靜滴達(dá)20μg/（kg·min），其中44例高血壓仍未控制改用靜滴硝普鈉，其劑量用到3～6μg/（kg·min），8例用到6μg/（kg·min），血壓穩(wěn)定后逐漸減量至停藥。40例（56.34%）加用了靜脈丙種球蛋白治療，其中，5 g 1次，24例，5 g/d連用2次14例，2例雙下肢癱瘓病例用到2 g/kg。18例（25.35%）咳嗽重并有支氣管炎及支氣管肺炎應(yīng)用了抗生素。本組病例下肢涼、循環(huán)差、血壓高的病例均未給予擴(kuò)容治療。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn)

2.1.1 一般情況 男47例，女24例。發(fā)病年齡5個(gè)月～5歲11個(gè)月，其中～1歲4例，～2歲27例，～3歲9例，～4歲19例，～5歲9例，>5歲3例。患兒來(lái)自昆明城鎮(zhèn)33例，農(nóng)村28例；專縣城鎮(zhèn)4例，農(nóng)村5 例；外省農(nóng)村1例。發(fā)病月份10個(gè)月19例，11個(gè)月36例，12個(gè)月16例。全部病例均有發(fā)熱，發(fā)熱天數(shù)1 h～5 d，平均發(fā)熱2.41 d。體溫38.5～41.50 ℃，其中<39.0℃ 5例，39.0～40℃ 56例，>40.0℃10例。全部病例均有口腔黏膜皰疹或潰瘍，手心、足心斑丘疹、皰疹。同時(shí)還并有臀部、膝部皮疹32例，臀部皮疹1例。全部病例均有精神、飲食差。煩燥12例，咳嗽31例，便秘29例，出汗多13例。易驚64例，四肢抖動(dòng)32例，上肢抖動(dòng)7例。頭痛25例，嘔吐47例，抽風(fēng)2例，嗜睡19例，昏迷2例，頸部抵抗66例，雙膝反射亢進(jìn)67例。雙下肢癱瘓2例，雙膝反射均消失，雙下肢肌力分別為2、2～3級(jí)。全部病例均有下肢涼，高血壓，呼吸、心率增快。血壓≥110/70 mm Hg 71例，其中嚴(yán)重高血壓33例，收縮壓最高達(dá)130 mm Hg，舒張壓最高達(dá)98 mm Hg。心率≥150次/min，71例，140～149次/min，32例，心率最快達(dá)210次/min。呼吸≥40次/min42例，32～39次/min 29例，最快72次/min。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高>10.0×109/L（最高37.6×109/L）及中性升高40例，其中最高達(dá)15.9×109/L 16例，治療后11例復(fù)查正常；白細(xì)胞總數(shù)正常、分類中性升高40例；白細(xì)胞總數(shù)及分類正常13例；白細(xì)胞總數(shù)降低2例，分別 為（2.8～3.6）×109/L，治療后復(fù)查均正常。CRP檢查：<10 mg/L（正常）66例，>10 mg/L 5例（最高1例為12.0 mg/L）。71例心電圖檢查均為竇性心動(dòng)過(guò)速。71例均做了肝、腎功能、心肌酶檢查：4例心肌酶中CK增高（其中最高分為761 U/L），2例治療5 d后復(fù)查正常；其余均正常。血糖檢查：29例正常；42例（59.15%）升高，其中<10.0 mmol/L 39例，≥10.0 mmol/L 2例，最高1例為 12.0 mmol/L。胸片檢查56例：雙肺紋理增多48例；支氣管肺炎17例，急性肺水腫1例。

2.1.3 顱腦相關(guān)檢查 腦電圖檢查70例：異常（彌漫性慢波增多）47例（67.14%）；正常102例。頭顱CT檢查60例：異常（腦溝回不同程增寬、增深）43例（71.67%）；17例正常。腦脊液檢查70例（腦脊液糖、氯化物均正常）：正常12例；異常58例，腦脊液細(xì)胞數(shù)（23～876）×106/L，蛋白最高為0.52 g/L，其中腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白增高5例，腦脊液細(xì)胞數(shù)單項(xiàng)增高52例；腦脊液?jiǎn)雾?xiàng)蛋白增高1例。

2.2 病原學(xué)結(jié)果

全部病例均做糞便RT-PCR檢查EV71、柯薩奇病毒A16（CoxA16）及EV（腸道病毒總抗體）檢查：其中陰性8例（11.27%）；陽(yáng)性63例（88.73%），在陽(yáng)性病例中EV71陽(yáng)性56例（88.89%），混合感染3例（4.76%），EV陽(yáng)性4例（6.35%）。

2.3 預(yù)后

全部病例入院后除給予吸氧、甘露醇脫水降顱壓、短期應(yīng)用激素及抗感染對(duì)癥治療外，均積極有效控制高血壓，70例臨床癥狀消失治愈出院；1例雙下肢癱瘓患兒，出院時(shí)左膝反射減弱、左下肢肌力3級(jí)，繼服強(qiáng)的松，出院隨訪半月，左膝反射存在，左下肢肌力恢復(fù)正常。全部病例熱退時(shí)間0.5～5 d，平均退熱時(shí)間2.09 d。住院時(shí)間為6～12 d，平均住院時(shí)間7.94 d。

3 討論

HFMD遍及全世界，是由20多種腸道病毒引起的急性傳染病，以EV71、CoxA16為多見(jiàn)。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高[2]。其發(fā)病率和病死率有逐年增加的趨勢(shì)。死亡主要原因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫、肺出血，腦干腦炎，呼吸循環(huán)衰竭。目前HFMD己成為兒科較常見(jiàn)、危害兒童健康的重要腸道傳染病，其危害程度不亞于任何兒童傳染病。對(duì)兒童而言其危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)“非典”及“甲流”，臨床應(yīng)引起高度重視[3]。

HFMD潛伏期2～10 d，人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者（包括成人）均為本病的傳染源，腸道病毒傳染性強(qiáng)，隱性感染比例大，傳播途徑復(fù)雜、速度快，短期內(nèi)可造成較大范圍的流行。1957年新西蘭首次報(bào)道該病，1981年我國(guó)在上海首先發(fā)現(xiàn)本病，隨后在我國(guó)各地均有該病發(fā)生，以夏季最高，高發(fā)季節(jié)為4～7月。我?guī)垰夂驕睾停荒晁募揪猩l(fā)，從本組病例中可看出，我?guī)?0～12月仍有手足口病病例，且重癥病例不少，近年來(lái)該病有增多及重癥病例增多趨勢(shì)，臨床應(yīng)引起高度重視。EV71感染造成威脅患兒生命的損害是腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫、肺出血。神經(jīng)源性肺水腫（NPE）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，起病急驟，病死率高，其發(fā)生機(jī)制，較重要的理論主要有2個(gè)，即沖擊傷理論和滲透缺陷理論，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，兒茶酚胺物質(zhì)大量釋放，外周α受體強(qiáng)烈興奮，阻力血管收縮而動(dòng)脈血壓急劇升高，毛細(xì)血管和容量血管收縮而體循環(huán)內(nèi)血液大量進(jìn)入肺循環(huán)[4]，繼而發(fā)展成為肺水腫、肺出血。本組病例都在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（第2期）的基礎(chǔ)均出現(xiàn)了呼吸、心率增快、下肢涼及高血壓，其中嚴(yán)重高血壓33例。本研究病例均做糞便RT-PCR檢查EV71、柯薩奇病毒A16（CoxA16）及EV（腸道病毒總抗體）檢查：其中陰性8例（11.27%）；陽(yáng)性63例（88.73%），在陽(yáng)性病例中EV71陽(yáng)性56例（88.89%），混合感染3例（4.76%），EV陽(yáng)性4例（6.35%）。提示危重型病例以EV71感染為主。

HFMD是兒科較常見(jiàn)的腸道傳染病，本病多見(jiàn)于5歲內(nèi)的嬰幼兒及部分學(xué)齡前兒童，大部分病例表現(xiàn)為輕型，一般病程為5～10 d[5]。輕型病例可門(mén)診、家庭隔離治療。對(duì)于HFMD患兒，要密切觀察病情變化，對(duì)于持續(xù)高熱、頭痛（年長(zhǎng)兒）、嘔吐、易驚、四肢抖動(dòng)、頸抵抗、膝反射亢進(jìn)等病例，說(shuō)明神經(jīng)系統(tǒng)己受累（屬于第2期），系重型病例應(yīng)住院治療，積極脫水降顱內(nèi)壓、短期應(yīng)用激素是治療重型HFMD的主要方法。對(duì)第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）病例要嚴(yán)密觀察。當(dāng)患兒出現(xiàn)下肢涼（往往血壓增高）、呼吸增快、心率增快，提示患兒病情己進(jìn)入第3期（心肺功能衰竭前期）為危重型病例，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。酚妥拉明具有阻斷血管平滑肌α1受體和直接擴(kuò)張血管作用[6]，能使體循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)的血液重新回到體循環(huán)，減輕及治療肺水腫。本組病例中下肢涼、血壓高、病情危重65例給予酚妥拉明1 mg靜脈注射，全部病例均應(yīng)用了酚妥拉明靜滴（微量泵）10～20μg/（kg·min），根據(jù)血壓調(diào)整其劑量。55例酚妥拉明靜滴達(dá)20μg/（kg·min），其中44例高血壓仍未控制改用靜滴硝普鈉，其劑量用到3～6μg/（kg·min），8例用到6μg/（kg·min），血壓穩(wěn)定后逐漸減量至停藥。本組病例下肢涼循環(huán)差、血壓高的病例均未給予擴(kuò)容治療，給予積極降壓處理，取得滿意療效。本組病例經(jīng)積極搶救，及時(shí)治療、控制高血壓，70例臨床癥狀消失治愈出院，1例雙下肢癱瘓患兒出院時(shí)病情明顯好轉(zhuǎn)出院，隨訪治療半月后治愈。本組病例經(jīng)積極搶救，及時(shí)控制高血壓，明顯減少靜脈丙種球蛋白使用病例數(shù)及劑量，縮短了住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，取得了滿意療效，喜炎平主要成分為穿心蓮內(nèi)酯總磺化物，獲國(guó)家磺化專利生產(chǎn)，為手足口病診治指南（2010版）推薦用藥，具有退熱、抗炎、抗病毒、提高機(jī)體增強(qiáng)免疫力作用，本組均給予喜炎平抗病毒治療，療效滿意，未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。喜炎平可作為手足口病的有效治療用藥。

重視及盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療控制高血壓是搶救危重型HFMD最重要措施之一[7]，酚妥拉明是治療神經(jīng)源性肺水腫早、中期的有效治療一線用藥。早期發(fā)現(xiàn)、診斷、救治危重型HFMD患兒，及時(shí)控制高血壓，是最大限度降低危重型HFMD病死率、致殘率的關(guān)鍵[8]。

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（收稿日期：2013-04-11）