心肺復(fù)蘇機在急診CPR中對PetCO₂、有創(chuàng)動脈舒張壓的影響探討

[摘要] 目的 通過探討心肺復(fù)蘇機在急診CPR中對PetCO2、有創(chuàng)動脈舒張壓的影響，了解其臨床效果。 方法 選擇2010年6月～2012年6月在我院急診科內(nèi)發(fā)生心跳驟停的病例，依據(jù)按壓方式隨機分成徒手組15例、心肺復(fù)蘇機組18例，其他搶救措施依據(jù)2010年心肺復(fù)蘇指南進行，監(jiān)測復(fù)蘇即刻（0、10、20 min）PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓測定值，同時依據(jù)是否達到自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），分成ROSC成功組、失敗組，分別記錄例數(shù)，行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 心肺復(fù)蘇機組ROSC成功率55.56%大于徒手組26.67%（P<0.05）；ROSC成功組0 min點兩組PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ROSC成功組10、20 min點心肺復(fù)蘇機組PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓均高于徒手組（P<0.05）。 結(jié)論 心肺復(fù)蘇機改善了心搏驟停患者的組織灌注，能提高心肺復(fù)蘇成功率。

[關(guān)鍵詞] 心肺復(fù)蘇機；心肺復(fù)蘇；呼氣末二氧化碳分壓；有創(chuàng)動脈舒張壓

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）10-51-03

縱觀近10年來《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》（簡稱心肺復(fù)蘇指南）的變化，胸外按壓的位置是越來越重要。2010年指南繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的CPR是提高搶救成功率的基礎(chǔ)，為了改善循環(huán)，主張多按壓，少通氣是提高自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）的關(guān)鍵，并把PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓作為CPR質(zhì)量的監(jiān)測指標。目前臨床上徒手心肺復(fù)蘇往往受到醫(yī)護人員操作熟練程度或者長時間按壓導(dǎo)致動作不規(guī)范等因素導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降，傳統(tǒng)徒手胸外按壓在維持患者血流動力學(xué)方面存在諸多不足。本研究通過對比心肺復(fù)蘇機與徒手胸外按壓時病人呼氣末二氧化碳（PetCO2）和有創(chuàng)動脈舒張壓的動態(tài)變化，從而綜合評價心肺復(fù)蘇機在急診心肺復(fù)蘇中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月在我院急診科內(nèi)發(fā)生心臟驟停的病例33例，所有患者心跳呼吸驟停至開始心肺復(fù)蘇均≤5min（平均時間）。立即行氣管插管（插管困難者行喉罩）并接呼吸機輔助通氣，且復(fù)蘇時間超過30min的患者。除外病例：創(chuàng)傷、嚴重低血容量、心包填塞、張力性氣胸和終末期腫瘤等導(dǎo)致心臟驟停患者剔除。根據(jù)胸外心臟按壓的方式將入選病例隨機分成傳統(tǒng)徒手組（15例）、心肺復(fù)蘇機組（18例）。其中傳統(tǒng)徒手組患者15例，男8例，女7例，平均年齡（64.1±10.1）歲，心肺復(fù)蘇機組患者18例，男9例，女9例，平均年齡（63.6±15.7）歲，兩組患者在年齡和性別構(gòu)成方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 心肺復(fù)蘇機及安裝方法

型號：美國藍仕威克?（HLRR-301）心肺復(fù)蘇機。安裝方法：主機底板置于患者背部，按壓臂下軟墊緊貼胸骨柄下段1/3處，根據(jù)患者體形、胖瘦調(diào)整并固定綁帶，再打開按壓按鈕逐步調(diào)節(jié)按壓深度，胸外按壓深度為5 cm，按壓頻率100 次/min。

1.3 研究方法

徒手胸外按壓深度為5 cm，按壓頻率為100次/min，心肺復(fù)蘇機組采用心肺復(fù)蘇機進行心肺復(fù)蘇，儀器安裝前行徒手心臟按壓。2組患者均接受氣管插管（插管困難者行喉罩）并接呼吸機輔助通氣，參數(shù)：容量控制通氣A/C模式，氧濃度為100%，潮氣量5～8 mL/kg，頻率為10～12次/min，選擇橈動脈為穿刺點，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP），其余搶救措施依據(jù)《2010年心肺復(fù)蘇指南》進行。應(yīng)用配備PetCO2檢測、IBP檢測模塊的Philips MP50心電監(jiān)護儀監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓，并記錄復(fù)蘇即刻（0 min）、復(fù)蘇后（10、20 min）的監(jiān)測值。自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）或復(fù)蘇失敗為觀察終點，并依據(jù)終點情況是否ROSC成功，將所有病例分為ROSC成功組和非成功組，分別記錄數(shù)據(jù)，最后行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 自主循環(huán)恢復(fù)標準

參照邵孝缺等[1]制定的復(fù)蘇有效指標判斷療效，ROSC成功指征：（1）瞳孔由大變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。（2）有腦組織功能恢復(fù)的跡象：患者出現(xiàn)掙扎；肌張力增加；吞咽動作出現(xiàn)；自主呼吸恢復(fù)。（3）心電圖示波屏上出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律，出現(xiàn)心房顫動或心房撲動亦視為有效；（4）紫紺消退。ROSC失敗指復(fù)蘇前后生命體征無改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）進行描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)進行描述，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)徒手組ROSC成功患者4例，其中男2例，女2例，平均年齡（62.2±18.7）歲；心肺復(fù)蘇機組ROSC成功患者10例，其中男6例，女4例，平均年齡（68.4+16.7）歲；兩組患者在年齡和性別構(gòu)成方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。心肺復(fù)蘇機組ROSC成功率55.56%大于徒手組26.67%。

ROSC成功組0 min點兩組PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；ROSC成功組10 min、20 min點心肺復(fù)蘇機組PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓均高于傳統(tǒng)徒手組（P<0.05）。見表1、2。

3 討論

縱觀近10年來《美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的變化，胸外按壓的位置是越來越重要，指南都強調(diào)了高質(zhì)量連續(xù)不間斷地胸外按壓的重要意義。傳統(tǒng)徒手胸

外按壓雖然挽救了很多人的生命，但是從監(jiān)測數(shù)據(jù)來說徒手胸外按壓對大部分患者的血流動力學(xué)改善情況并不太理想，經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的徒手胸外心臟按壓操作者，所產(chǎn)生的腦血流量僅為正常腦血流量的30%～40%，而心臟的血流量僅能達到正常的10%～20%。由于操作者水平及體力等情況的差異，操作者的按壓質(zhì)量也是參差不齊，更加影響了胸外心臟按壓的效果，影響患者的復(fù)蘇效果及預(yù)后[2]。1960年，Kouweuhoven[3]首先報道了采用胸外按壓壓迫胸骨泵血救治猝死患者成功，之后50年來國內(nèi)外學(xué)者長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)徒手心肺復(fù)蘇方法無法做到恒定高質(zhì)量的胸外按壓。有學(xué)者認為恒定高質(zhì)量的胸外按壓由于種種原因不可能由人工完成，心肺復(fù)蘇機的胸外按壓力量、節(jié)律、按壓深度保持恒定，避免了傳統(tǒng)徒手復(fù)蘇不穩(wěn)定以及易疲勞等影響因素。劉慶魚等[4]研究發(fā)現(xiàn)使用心肺復(fù)蘇機可以有效改善心臟驟停患者的pH值、PaO2，認為心肺復(fù)蘇機提高胸外心臟按壓的有效性，比傳統(tǒng)徒手胸外按壓能更迅速、持久地恢復(fù)并維持重要器官的血流量，改善組織灌注。本研究的結(jié)果也支持以上結(jié)論，心肺復(fù)蘇機組ROSC成功率55.56%大于傳統(tǒng)徒手組26.67%，使用藍仕威克心肺復(fù)蘇機能提高患者的自主循環(huán)恢復(fù)率。

基礎(chǔ)研究表明，正常生理狀態(tài)下，PetCO2水平由CO2產(chǎn)生量、肺泡通氣能力和心排出量決定。CO2產(chǎn)生于體內(nèi)，經(jīng)循環(huán)血液運送到肺。正常情況下，PetCO2范圍在35～40 mm Hg。心臟驟停未治療期間，體內(nèi)仍持續(xù)產(chǎn)生CO2，但沒法運送到肺，在這些情況下通氣PetCO2接近為0。隨著CPR的開始，心排出量是CO2運送到肺的主要決定因素。如果通氣相對穩(wěn)定，PetCO2與CPR期間心排出量有很好相關(guān)性。動物和人研究也顯示，CPR期間PetCO2與冠脈灌注壓和腦灌注壓相關(guān)[5]。《2010年心肺復(fù)蘇指南》指出PetCO2在心臟驟停患者實施心肺復(fù)蘇過程中，可作為反映心輸出量和心肌灌注的生理參數(shù)，通過監(jiān)測PetCO2來評估胸外按壓的質(zhì)量并進行調(diào)整優(yōu)化。同時，CPR期間冠脈灌注壓（coronary perfusion pressure，CPP=主動脈舒張壓-右房舒張壓）與心肌血流和ROSC相關(guān)[5]。動物實驗中CPP增加與24 h存活率增加相關(guān)，在腎上腺素、血管加壓素和血管緊張素Ⅱ動物研究中，CPP增加與心肌血流和ROSC增加相關(guān)。在人的試驗中，除非CPR期間CPP≥15 mm Hg，否則不會出現(xiàn)ROSC。但是，CPR期間監(jiān)測CPP很少在臨床可以使用，因為測量和計算需要同時記錄主動脈和中心靜脈壓。CPR期間CPP的合適的替代指標是動脈舒張壓，能用橈動脈、肱動脈或股動脈導(dǎo)管測量。2010年心肺復(fù)蘇指南明確指出用動脈舒張壓來監(jiān)測CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外按壓和指導(dǎo)血管加壓藥治療是合理的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者之間PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓水平，在復(fù)蘇即刻（0 min）差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，復(fù)蘇后（10、20 min）監(jiān)測的PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓水平，心肺復(fù)蘇機組較傳統(tǒng)徒手組水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇機組PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓水平表現(xiàn)為心肺復(fù)蘇后持續(xù)提高，而傳統(tǒng)徒手組則表現(xiàn)為先輕度升高后持平或升高不明，這可能與醫(yī)務(wù)人員長時間操作疲勞以及復(fù)蘇過程中頻繁換人而降低按壓效果，無法做到恒定高質(zhì)量的胸外按壓有關(guān)。綜上所述，PetCO2和有創(chuàng)動脈舒張壓均可以反映和評估胸外心臟按壓的質(zhì)量，心肺復(fù)蘇機在提供恒定、高質(zhì)量的胸外按壓，維持有效循環(huán)，提高重要器官的灌注方面要優(yōu)于傳統(tǒng)徒手組，而這些就可能是心肺復(fù)蘇機能有效提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。

綜上所述，心肺復(fù)蘇機能改善心臟驟停患者的心輸出量、冠脈灌注壓和腦灌注壓，維持有效循環(huán)，提高心肺復(fù)蘇成功率，減輕醫(yī)護人員的負擔(dān)，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-03-22）