多動癥兒童認知注意損害與腦電變化病損機制

[摘要] 目的 從多動癥兒童的認知注意損害與腦電圖變化探討發(fā)病本質(zhì)和病損機制，為中西醫(yī)診療提供思路。方法 將確診的131例多動癥患兒與排除多動癥診斷的106例正常兒童所測認知注意力及腦電圖變化作對比分析。結(jié)果 多動癥兒童認知注意損害與腦電圖變化跟正常兒童有差異，兩組腦電圖異常率分別為89%、11%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 多動癥兒童腦電圖異常率明顯增高，且有一定規(guī)律性，顯示腦電發(fā)育低齡化、不成熟的腦內(nèi)激活機制，與伴隨認知注意損害一致，雖然多動癥腦電圖曾被認為缺乏特異性，但其異常與認知注意損害揭示病損機制，可能是探尋中西醫(yī)診療的指征。

[關鍵詞] 兒童多動癥；注意損害；腦電圖變化；病損機制

[中圖分類號] R748 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）10-20-03

多動癥被認為是兒童期最常見的神經(jīng)、精神心理行為疾病，起病于7歲前，核心癥狀表現(xiàn)為與年齡不相符的病態(tài)的活動過多，沖動失控和注意障礙，由此引發(fā)一系列身心健康和行為問題，常共患學習困難、對立違抗和品行障礙等，伴隨癥也較多，病情發(fā)展易導致精神心理后遺癥，我國少年違法犯罪者中75%患多動癥。本病發(fā)病機制有不同闡述，綜合障礙治療仍有難度[1]。本研究對柳州市中醫(yī)院少兒心理腦病康復科多動癥門診確診的131例多動癥及排除多動癥的106例擬作正常兒進行腦電圖（EEG）和認知注意檢測，分析兩組情況，從注意損害與腦電圖變化進一步認識探討病損機制，為中西醫(yī)診療保健提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

237例兒童以代訴不同程度和側(cè)重的活動過多、注意力不集中、成績不穩(wěn)定或?qū)W業(yè)不良、心理叛逆難管教、沖動和情緒敏感就診，老師或家長要求鑒別和明確是否矯治多動癥、智力問題。年齡6～14歲，排除因低智、聽障礙和器質(zhì)病變

等伴類似多動癥狀者。

本組共確診多動癥131例，男105例，女26例，平均年齡（8.89±2.67）歲，按標準達不到多動癥診斷條件、并排除其他疾病的為排除診斷組，擬作正常兒106例，其平均年齡（8.66±2.41）歲，男84例，女22例，兩組一般情況具可比性。

1.2 方法

1.2.1 測評診斷 對就診要求綜合測評鑒定的237例兒童一律建立行為發(fā)育和心理健康檔案，確診和排除前由專人做腦電圖（EEG）檢查先發(fā)出報告，另以盲法由專人作持續(xù)性注意操作測驗（CPT）、CRT標準化自動化智力（瑞文智測）等心理測驗，電腦自動分析打印報告，由建檔填表人員與家長共完成癥狀評分問卷，用ICD-10標準及CCMD-3中ADHD的診斷與評分標準作診斷并作病情程度分級，CPT測驗輕度以上異常為有注意障礙的客觀指標[1-2]。

1.2.2 腦電圖診斷 統(tǒng)一采用意大利EB Neuro 公司生產(chǎn)的BE Light數(shù)字錄像監(jiān)測腦電圖儀按國際10/20系統(tǒng)放置頭皮電極，以Cz為參考電極，電極各點間距不小于3 cm，在安靜偏暗室內(nèi)兒童取仰臥位在清醒狀態(tài)下描記。并進行睜閉眼和過度換氣誘發(fā)實驗。描記時間不少于20 min。兒童

腦電發(fā)育參考值及其腦電圖診斷標準參考大熊輝雄主編的《腦電圖判讀》以及吳克儉主編的《臨床腦電圖速成指南》中兒童正常腦電發(fā)育值和兒童異常腦電圖診斷標準，分為正常、邊界、輕、中和重度異常。6～15歲正常兒童清醒閉眼時各年齡段α波平均頻率參考值：3～5歲，以8～9 Hz為背景活動，但調(diào)幅調(diào)節(jié)發(fā)育尚不良，可有較多2～4 Hz慢波插入或暴發(fā)；6～14歲枕區(qū)8～13 Hz節(jié)律，調(diào)幅調(diào)節(jié)發(fā)育趨良好，其中6歲8.6 Hz，7歲9 Hz，8～9歲9.3 Hz，10～14歲10～13 Hz，12歲枕部節(jié)律成人化。慢波應明顯減少。記錄腦電圖發(fā)育相當?shù)哪挲g值、頻譜、分布等。若優(yōu)勢頻率明顯低于同齡均值，趨于低齡、慢化征示為腦電發(fā)育機能滯后的標志[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2003建立數(shù)據(jù)，計量資料用u檢驗（z檢驗），計數(shù)資料用x2 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 智商

確診組（96.83±12.25）分，正常組（103.20±11.91）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（z=4.04，P <0.01）。

2.2 癥狀積分

確診組和正常組多動及注意障礙積分分別為（35.97±6.83）分、（11.20±2.91）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（z=22.52，P <0.01）。確診組多動癥病情程度，輕度11.45%（15/131），中度45.8%（60/131），重度42.75%（56/131）。

2.3 兩組CPT及腦電圖異常率比較（表1）

2.4 腦電圖異常

兩組腦電圖異常率分別為89%、11%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。正常組異常腦電圖主要表現(xiàn)為額、枕區(qū)θ慢波稍多，α頻率稍偏低，調(diào)幅調(diào)節(jié)欠佳等；多動組異常為背景活動α優(yōu)勢區(qū)枕區(qū)基本節(jié)律較正常同齡兒慢1.5～2 Hz，波形欠規(guī)則、節(jié)律性或調(diào)幅調(diào)節(jié)不良，7歲后應以α波占優(yōu)勢的枕區(qū)慢化成具有較多6～7 Hz的θ彌漫活動，甚至枕額區(qū)混有較多1.5～3 Hz中高波幅δ慢波，指數(shù)超過10%，適齡后仍顯著出現(xiàn)4～6 Hz的θ慢波，指數(shù)超過25%，α波成分和指數(shù)相應減少，特別是額部較廣泛的慢化。構(gòu)成基本節(jié)律的α波睜閉眼試驗不出現(xiàn)抑制性反應或呈明顯抑制不全。過度換氣試驗30 s內(nèi)出現(xiàn)150～290 uV慢波、誘發(fā)顯著的高波幅漫波陣發(fā)，試驗停止后30 s恢復明顯延緩，癥狀重伴智商偏低（IQ85、鈍智）的中重度異常腦電圖患兒出現(xiàn)彌漫性δ慢波活動，可伴不典型棘波、尖波及尖/棘慢復合波雙側(cè)不對稱出現(xiàn)，但無癇類發(fā)作史。腦電圖（清醒期檢查）如圖1，正常兒腦電圖：男，9歲半，枕區(qū)（O1、O2）約10 Hz的α節(jié)律，調(diào)幅調(diào)節(jié)發(fā)育良好，枕額區(qū)無明顯漫波化；圖2，多動癥腦電圖：男，9歲，各導以混合波為背景，優(yōu)勢區(qū)α波成分和指數(shù)減少，調(diào)幅調(diào)節(jié)發(fā)育均不佳，額部較廣泛的δ和θ慢波活動；圖3，腦癱腦電圖：男，12歲4個月，下肢尖足內(nèi)收交叉及跛行，右枕后α波優(yōu)勢區(qū)以8～9 Hz的α波為活動背景，不僅α頻率下降、調(diào)幅、調(diào)節(jié)差，且左枕區(qū)α成分更少，代以不規(guī)則持續(xù)的θ慢波，呈顯著的左右差異，還可見懶波現(xiàn)象等，提示腦癱損傷的腦電發(fā)育延遲，左區(qū)受損更著。（檢查報告：陳世英）。

3 討論

多動癥發(fā)病原因與機制未完全一致闡明，現(xiàn)代認為與圍產(chǎn)期腦損傷高危因素有一定聯(lián)系，癥狀被認為是大腦機能輕微受損失調(diào)的外在表現(xiàn)，一般影象檢查不易找到腦損傷證據(jù)，加上受觀念影響易與頑皮兒童相混，長期以來有持等待自愈心態(tài)，使本病早期診治受障[4]。當前傾向于持病損觀念、提倡盡早診治。本項觀察到確診組患兒腦電圖異常率有差異，并且異常程度和表現(xiàn)也有特點，與多動癥的行為紊亂病情關聯(lián)，腦電異常率（89%）在國內(nèi)外報道60%～90%范圍的高限水平[2]，可能與來兒童腦病科就診的患兒病情偏重、腦電檢測注重觀察對比年齡發(fā)育特征有關。

腦電活動被認為是由腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性神經(jīng)核團激活大腦皮質(zhì)形成，其環(huán)路激活或抑制狀態(tài)跟皮質(zhì)活動覺醒度可通過腦電圖波譜的密度、分布、波幅、波形等觀察到，腦電圖記錄大腦神經(jīng)元整體集合活動，其波譜成分被認為與神經(jīng)元的物質(zhì)代謝速度、傳導速度、興奮性和強度等有關，本研究觀察到多動癥腦電圖呈神經(jīng)元的興奮性和覺醒度下降改變，突出表現(xiàn)為腦電波周期延長、頻率降低，呈慢化、低齡化、調(diào)節(jié)機制滯后于同齡兒的不成熟特征，與較公認的多動癥神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)致神經(jīng)元物質(zhì)代謝速度減低、傳導速度減慢等的發(fā)病機制假說一致[5]，提示多動癥腦電、覺醒、調(diào)節(jié)機能發(fā)育滯后，還可伴有病損病理腦電改變，與腦電圖報道有相似之處[6]。多動癥病性損害，本研究還在CPT、CRT客觀檢測到，特別是癥狀嚴重患兒，確診組CPT異常率（97.7%）明顯高于正常組（10.38%），且程度重， 雖然智力在正常范圍內(nèi)，但使用CRT測驗由于該法對被試的認知注意和辨識的精準度、邏輯性、專注力要求較多，致使CRT測驗平均得分（96.83±12.25）低于正常組（103.20±11.91），導致患兒在學習生活上對精細任務的加工處理有困難，作業(yè)錯漏多、成績不穩(wěn)、學業(yè)不良，情緒行為自控低。因此，通過本觀察認為腦電圖變化雖然不是多動癥所特異，但多動癥腦電圖異常率高，且有其一定的規(guī)律，其腦電表現(xiàn)既有別于癲癇患兒，也不同于腦損傷腦癱患兒腦電圖常見的背景節(jié)律有顯著的左右差異、爆發(fā)—抑制、懶波現(xiàn)象、或近于平坦的腦電圖波譜等[7]，值得參考。

兒童多動癥在中醫(yī)的發(fā)病機制認為是心肝脾肺腎五神臟氣機失調(diào)，陰陽失衡的結(jié)果，五臟藏神稱五神臟，常見為心肝脾腎失調(diào)各證，病位在腦。從中醫(yī)角度看，小兒心陽易亢，失調(diào)則心神不寧，多動不安、注意力不集中；腎為先天之本，通絡于腦，腎陰不足，可見患兒健忘失聰；陰靜陽動，若腎陰不足則肝陽偏旺，致患兒沖動、暴躁；脾藏意，脾氣機不足則意不自制，故患兒興趣多變，行意難以自控[3，5]。但凡培先天、補后天之滋腎陰、調(diào)肝魂、補脾意、益心神者，不乏尋得有效療法[8-9]。如將這些傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代腦電圖記錄技術結(jié)合起來認識，不難發(fā)現(xiàn)雖然中西醫(yī)對本病發(fā)病本質(zhì)的闡述不同，但殊途同歸，病機都與發(fā)育不成熟、興奮抑制失調(diào)，動靜失衡，選擇性機能下降的機制失調(diào)有關，這可能成為多法矯治多動癥系列相關性和連鎖性癥狀，包括核心癥狀、伴隨癥、共患病和后遺癥的切入點。即傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合不僅進一步揭示多動癥發(fā)病本質(zhì)與病損機制，還可能作為重要指征，引導人們找到解決本病綜合障礙的中西融合療法，如探索到穴位循經(jīng)按壓治療兒童多動癥、穴位循經(jīng)按壓融合心理療法及辨證治療多動癥共患對立違抗障礙等對患兒防治有幫助[9-10]。若中西醫(yī)特別是中醫(yī)治本方法跟CPT、EEG、腦血流和臨床癥狀結(jié)合，可幫助認識本病腦內(nèi)神經(jīng)生理心理機制及干預作用結(jié)果，雖然多指標的研究還不多但腦電指標觀察等有所報道[11]。

基于以上對本病病損的認識和當前存在的誤區(qū)，建議對于有類似多動行為失控兒童，需積極查診，如有條件常規(guī)檢查腦電圖，以幫助及時了解發(fā)育與病損情況，合理矯治促進機能成熟，減少發(fā)育低齡化和心理行為幼稚的不良后果。腦電檢查除注重傳統(tǒng)意義上腦電圖對癲癇和病理波譜檢測的重要價值外，還需更多關注兒童腦電和行為發(fā)育跟主體水平差異。

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（收稿日期：2013-05-09）