無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝402例

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。 方法 回顧性分析2008年1月～2012年12月我院行開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝402例的臨床資料，對(duì)不同術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、切口感染、切口血腫以及術(shù)后疝復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行觀察和總結(jié)。 結(jié)果 統(tǒng)計(jì)中無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后短期出現(xiàn)切口下血腫3例，切口脂肪液化6例，血腫4例，切口感染4例，隨訪中有1例術(shù)后5個(gè)月疝復(fù)發(fā)，2例術(shù)后出現(xiàn)慢性輕度疼痛， 1例患者出現(xiàn)睪丸疼痛。Lichenstein術(shù)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均顯著地大于Rutkow術(shù)（P<0.05）。 結(jié)論 開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝安全有效，同時(shí)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，合理的術(shù)式選擇和規(guī)范化操作可以獲得良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-160-03

402 cases report of without tension hernia repair in treatment of inguinal hernia

YANG Dongfang ZHAO Guangfeng

Department of General Surgery， Huaiyuan County Second People's Hospital of Anhui Province， Huaiyuan 233400， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect without tension hernia repair in treatment of inguinal hernia. Methods The clinical data of 402 cases of inguinal hernia given open without tension hernia repair from January 2008 to December 2012 in our hospital were retrospectively analyzed， the related complications such as operation time of different operative methods， postoperative pain， infection of incision，incision hematoma and postoperative hernia recurrence， were observed and summarized. Results There were no the no surgical deaths， postoperative 3 cases appeared under the incision hematoma， 6 cases had the fat liquefaction of incision， 4 cases had seroma， 4 cases had infection of incisional wound， 1 case of postoperative follow-up may hernia recurrence， 1 case had chronic mild pain， and 1 case had testicular pain after surgery. The recent and forward complication rate in Lichenstein were significant higher than those in Rutkow （P<0.05）. Conclusion Open without tension hernia repair in treatment of inguinal hernia is safe and effective，at the same time have the advantages of small trauma， rapid recovery， short hospitalization time， low recurrence rate and less postoperative complications， the reasonable operation type and standardized operation can obtain good therapeutic effect.

[Key words] Inguinal hernia； Without tension hernia repair

腹股溝疝是一種外科常見(jiàn)病，我國(guó)60歲以上者的發(fā)病率高達(dá)3%～5%，其中腹股溝斜疝最多見(jiàn)，占腹股溝疝的85%～95%。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)因術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸被無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所取代。統(tǒng)計(jì)我院自2008年1月～2012年12月所有行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)402例患者，給予行Lichenstein術(shù)和Rutkow術(shù)，現(xiàn)將治療效果和臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)402例患者中，男376例，女26例；年齡19～86歲，平均（60.28±2.60）歲；單側(cè)腹股溝疝390例，雙側(cè)12例，其中腹股溝斜疝374例（包括6例術(shù)后復(fù)發(fā)性疝及2例有注射硬化劑治療無(wú)效疝），直疝28例。根據(jù)Gilbert分型，原發(fā)性腹股溝疝394例中：Ⅰ型78例，Ⅱ型156例，Ⅲ型132例，Ⅳ16例，Ⅴ型9例，Ⅵ型3例。

1.2 手術(shù)方法

統(tǒng)計(jì)患者中常規(guī)采用連續(xù)性硬膜外麻醉，少數(shù)有禁忌證患者給予全麻或局部麻醉，所有患者均采用開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療（Lichenstein術(shù)或Rutkow術(shù)），不同術(shù)式采用相應(yīng)補(bǔ)片，其中行Lichenstein術(shù)者104例，行Rutkow術(shù)者298例。手術(shù)時(shí)間22～75 min，平均34 min。術(shù)中出血50～100 mL者5例，其余均≤15 mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)所有患者無(wú)手術(shù)死亡病例。住院時(shí)間5～12 d，平均（7.0±0.5）d，術(shù)后隨訪1個(gè)月～4年（包括門(mén)診隨訪和電話隨訪），平均（32.6±3.2）個(gè)月。

術(shù)后短期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況詳見(jiàn)表1。所有患者中近期并發(fā)癥17例，3例血腫患者術(shù)后經(jīng)局部熱敷及理

療減輕，后門(mén)診隨訪短期內(nèi)完全吸收；4例切口感染和6例脂肪液化者給予手術(shù)切口及時(shí)換藥均在術(shù)后半個(gè)月內(nèi)痊愈；4例血清腫患者中2例較重者經(jīng)局部穿刺抽吸后緩解，后門(mén)診隨訪癥狀消失，另2例癥狀輕者出院后門(mén)診隨訪均在1個(gè)月內(nèi)緩解消失。Lichenstein術(shù)患者近期并發(fā)癥率發(fā)生率為5.77%，Rutkow術(shù)患者近期并發(fā)癥率發(fā)生率為3.69%，x2檢驗(yàn)顯示Lichenstein術(shù)的近期并發(fā)癥率發(fā)生率顯著地大于Rutkow術(shù)患者（x2= 8.018，P=0.039）。所有患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥者有4例，2例為術(shù)后腹股溝區(qū)切口周反復(fù)隱痛，門(mén)診給予局部封閉及理療后疼痛緩解；1例睪丸疼痛癥狀較輕，門(mén)診隨訪建議口服止疼藥后漸緩解；另1例85歲患者于術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，建議其再次手術(shù)，患者家人考慮到患者年齡高拒絕再次手術(shù)，1年后失去隨訪。Lichenstein術(shù)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥率發(fā)生率為1.92%，Rutkow術(shù)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥率發(fā)生率為0.67%，x2檢驗(yàn)顯示Lichenstein術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥率發(fā)生率顯著地大于Rutkow術(shù)患者（x2= 8.153，P= 0.036）。

3 討論

3.1 術(shù)后疝復(fù)發(fā)的預(yù)防

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，近15年來(lái)，我國(guó)的疝外科發(fā)展非常迅速，同時(shí)隨著社會(huì)老齡化，該病的發(fā)病率也有所升高，預(yù)防腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)尤為重要，盡管無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但仍有一定的復(fù)發(fā)率。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率在1.1%～6.3%[1]。復(fù)發(fā)因素主要包括兩個(gè)方面，一是患者方面因素，如高齡、慢性長(zhǎng)期咳嗽、便秘、前列腺肥大排尿困難等致腹壓升高以及高齡后膠原代謝障礙；另一方面為醫(yī)生技術(shù)因素，包括手術(shù)醫(yī)生對(duì)局部解剖的認(rèn)識(shí)和掌握程度、手術(shù)技術(shù)和技巧、補(bǔ)片的合理選擇及對(duì)患者圍手術(shù)期的處理等[2]。總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)要注意以下幾點(diǎn)：（1）疝囊的游離要充分，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)調(diào)要高位游離還納疝囊，術(shù)中以游離疝囊至腹橫筋膜處，在距疝囊頸部約5 mm處，腹壁下血管外側(cè)切開(kāi)腹橫筋膜，有腹膜外脂肪顯露時(shí)，標(biāo)志疝囊已游離至高位，這樣就能做到疝囊完全還納，是防止術(shù)后疝復(fù)發(fā)的重要技術(shù)要求。（2）精索的游離同樣重要，充分的游離精索，可以使補(bǔ)片放置后確保疝囊完全在補(bǔ)片深面的腹膜一側(cè)，不會(huì)在補(bǔ)片和腹橫筋膜間殘留疝囊，造成復(fù)發(fā)。（3）補(bǔ)片的大小裁取及合理放置很重要，補(bǔ)片過(guò)小修補(bǔ)不牢易復(fù)發(fā)，過(guò)大會(huì)導(dǎo)致游離空間相對(duì)變小，放置困難以致卷曲皺折留有空隙。（4）補(bǔ)片放置后周邊要數(shù)針間斷固定于筋膜，這樣可以使補(bǔ)片近期不會(huì)因?yàn)榛颊呋顒?dòng)或自身因素而移位。（5）注意有無(wú)復(fù)合疝，眾所周知，在大量的腹股溝疝患者中，會(huì)有少數(shù)患者同時(shí)存在斜疝和直疝或斜疝和股疝，甚至斜疝、直疝和股疝同時(shí)存在，這就要求手術(shù)者在作無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，不要遺漏存在的隱匿疝。（6）預(yù)防切口感染，切口感染后會(huì)因異物補(bǔ)片的置入而長(zhǎng)期不愈，甚至短期內(nèi)要取出補(bǔ)片而導(dǎo)致修補(bǔ)失敗疝復(fù)發(fā)。（7）無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的方法較多，如目前應(yīng)用較多的Lichtenstien手術(shù)和Rutkow手術(shù)，還有Millikan手術(shù)、Gilbert手術(shù)、Kugel手術(shù)、Traubucco手術(shù)以及腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)。在嘗試應(yīng)用新技術(shù)前要在帶教老師的指導(dǎo)下充分的學(xué)習(xí)和熟練掌握。

3.2 感染及脂肪液化

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是一無(wú)菌手術(shù)，手術(shù)部位的感染時(shí)可以控制的并發(fā)癥，除了術(shù)中做到嚴(yán)格的無(wú)菌操作外，還要注意以下幾點(diǎn)。（1）術(shù)中的確切止血及關(guān)閉切口前術(shù)野滲血的徹底清除，因?yàn)檠旱拇媪艚o細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提高了很好的培養(yǎng)基，手術(shù)時(shí)，小的滲血點(diǎn)電凝可以牢固的止血，但大的血管離斷時(shí)必要時(shí)要結(jié)扎，不要過(guò)分的相信電凝效果，術(shù)中的電灼致血管閉塞不代表術(shù)后也不會(huì)出血，且過(guò)多的使用電刀易致脂肪液化、切口下積液產(chǎn)生，從而導(dǎo)致切口感染發(fā)生率升高。（2）防止積液產(chǎn)生，前已述及滲血及過(guò)多的使用電刀會(huì)切口下積液產(chǎn)生增加，同時(shí)過(guò)大的疝囊不必強(qiáng)求完全剝離，過(guò)多的剝離會(huì)使創(chuàng)面增加，滲出增多，可以橫斷疝囊，遠(yuǎn)斷端曠置，但遠(yuǎn)斷端疝囊壁切緣要注意止血，同時(shí)關(guān)閉切口前一定要清除遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)的積血積液。防止術(shù)后陰囊水腫甚至血腫形成。（3）補(bǔ)片的周邊固定針數(shù)不要過(guò)多過(guò)密，切口下的縫合可以采用非絲線縫合，絲線縫合可導(dǎo)致感染和膿腫形成[3]。（4）術(shù)后可以適當(dāng)應(yīng)用抗生素，因?yàn)槿斯ぱa(bǔ)片畢竟也是一種異物，會(huì)增加感染的發(fā)生率。

3.3 疼痛的預(yù)防

補(bǔ)片引起的術(shù)后疼痛治療起來(lái)比較麻煩，而且沒(méi)有特別的有效治療措施，部分患者疼痛較重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，也會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)很多麻煩和困擾，國(guó)內(nèi)外報(bào)道慢性疼痛發(fā)生率達(dá)2%～5%[4]。當(dāng)然，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者疼痛發(fā)生率要低于傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。疼痛與髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)或生殖股神經(jīng)的生殖支受損傷有關(guān)，在術(shù)中要避免鉗夾或縫扎這些神經(jīng)，特別是在縫合固定補(bǔ)片時(shí)要看清神經(jīng)走向[5]。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，經(jīng)保守治療緩解，但大宗資料顯示部分患者術(shù)后切口周慢性疼痛難以緩解，甚至有的患者二次手術(shù)取出補(bǔ)片。如果保守治療效果不理想，決定再次手術(shù)時(shí)需要慎重和充分溝通，因?yàn)樵俅问中g(shù)可能解決不了任何問(wèn)題[6]。

3.4 精索損傷及術(shù)后睪丸疼痛甚至壞死

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)調(diào)要充分游離疝囊和精索，總結(jié)我們的體會(huì)術(shù)中不要過(guò)多的切斷提睪肌及過(guò)分的牽拉精索，過(guò)分的牽拉精索會(huì)導(dǎo)致精索血管的損傷，當(dāng)有精索血管損傷滲血時(shí)不要盲目的用電刀直接電凝，以免精索血管內(nèi)血栓形成造成術(shù)后睪丸缺血壞死，可以用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡猍7-8]。置放片狀補(bǔ)片后，要注意根據(jù)精索的粗細(xì)來(lái)留置鑰匙孔的大小，以可以通過(guò)一示指尖為宜，鑰匙孔過(guò)小可直接影響精索血管的通暢，甚至導(dǎo)致術(shù)后睪丸壞死。

總之，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)的組織修補(bǔ)術(shù)有很多的優(yōu)點(diǎn)，但它并非是一個(gè)簡(jiǎn)單的小手術(shù)。術(shù)后的并發(fā)癥雖然有減少，但仍然不能完全避免，這就要求我們?cè)谑中g(shù)時(shí)要遵循規(guī)范的操作，不斷的提高自身技術(shù)水平，同時(shí)要不斷的總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2013-05-10）