腹腔鏡下輸卵管吻合術治療輸卵管妊娠療效及圍手術期護理研究

[摘要] 目的 通過觀察患者術后輸卵管通暢程度、宮內妊娠率和異位妊娠率的變化，評價使用腹腔鏡下輸卵管吻合術治療輸卵管妊娠的的療效。方法 入選120例患者隨機分成研究組和對照組兩組，研究組60例使用腹腔鏡下輸卵管吻合術治療，對照組60例使用腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合術治療，圍手術期對患者加強護理干預。兩組治療后2個月比較患者輸卵管通暢程度，2年后比較宮內妊娠率和異位妊娠率的變化。結果 兩組患者在手術治療后，2個月后研究組輸卵管通暢程度較對照組高，結果有統計學意義（P<0.05）；2年后研究組宮內妊娠率高于對照組，結果有統計學意義（P<0.05）；異位妊娠率低于對照組，但結果無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡下輸卵管吻合術治療輸卵管妊娠可以有效提高術后輸卵管通暢度，提高宮內妊娠率及降低再次異位妊娠率，療效優于腹腔鏡下輸卵管切開縫合術治療。其間圍手術期加強患者的護理是保證手術成功及提高術后輸卵管功能恢復的必要條件。

[關鍵詞] 微創治療；腹腔鏡；輸卵管妊娠；輸卵管吻合術；輸卵管切開縫合術

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）14-127-03

Study on curative effect and nursing during the peri-operation of laparoscopic tubal anastomosis in the treatment of tubal pregnancy

LIN Xiuhong TIAN Hong WANG Xingxing

Liwan Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510170，China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of laparoscopic tubal anastomosis in the treatment of tubal pregnancy through observing the degree of tubal patency and change of intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate of patients after the operation. Methods 120 patients were randomly divided into the research group treated by laparoscopic tubal anastomosis and the control group treated by laparoscopic salpingotomy，and each group were 60 cases. The patient's nursing intervention during the peri-operation were strengthened. The degree of tubal patency of patients in two groups after 2 months of the treatment and change of intrauterine pregnancy rate and ectopic pregnancy rate after 2 years were compared. Results The degree of tubal patency of patients in the research group after 2 months of the operation treatment was higher than that in the control group，and the difference was significant （P<0.05）.The intrauterine pregnancy rate of patients in the research group after 2 years was higher than that in the control group，and the difference was significant（P<0.05）.The ectopic pregnancy rate of patients in the research group after 2 years was lower than that in the control group，but the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic tubal anastomosis in the treatment of tubal pregnancy can effectively improve the degree of tubal patency and intrauterine pregnancy rate after the operation， low the ectopic pregnancy rate， and the curative effect of laparoscopic tubal anastomosis is better than that of laparoscopic salpingotomy. Strengthening nursing during the peri-operation is necessary conditions to guarantee the operation success and increase the tubal function recovery after operation.

[Key words] Minimally invasive treatment；Laparoscope；Tubal pregnancy；Tubal anastomosis；Salpingotomy

輸卵管妊娠是婦科最常見的急腹癥，嚴重危害育齡婦女的生命健康。隨著醫療技術水平的不斷提高，大多數輸卵管妊娠已經得到及時、早期的診斷和治療。目前臨床上手術治療和康復的的重點是降低再次發病率及維護輸卵管的正常解剖結構、功能上[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術已經廣泛應用于輸卵管妊娠的處理。目前，腹腔鏡下輸卵管吻合術是治療輸卵管妊娠的最佳手術方式，但目前國內外未見輸卵管吻合術治療輸卵管妊娠的大型報告[2]。本研究在2009年12月～2010年12月期間，采用腹腔鏡下輸卵管吻合術治療輸卵管妊娠，觀察術后患者輸卵管通暢度、宮內妊娠率及異位妊娠率情況，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為2009年12月～2010年12月期間的在我院婦產科就診的診斷為輸卵管妊娠（均符合《臨床診療指南·婦產科學分冊》的輸卵管妊娠診斷標準[2]），排除子宮與附件腫瘤，符合手術指征的女性患者共120例，隨機分兩組，本研究已經通過醫院倫理委員會批準，取得患者的知情同意。研究組60例，年齡（26.1±39.1）歲；對照組60例，年齡（25.8±38.9）歲。通過對治療前的患者年齡、文化程度、家庭經濟狀況、妊娠階段、避孕藥服用史、性生活頻繁程度、吸煙、飲酒史等一般情況進行比較，兩組病例在各方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 以腹腔鏡下輸卵管吻合術進行治療，術中在腹腔鏡下將輸卵管妊娠部位切除，分離出輸卵管兩斷端管芯，選用4-0或6-0可吸收線穿過或不穿進黏膜層間斷縫合輸卵管肌層，縫合2～4針，再縫合兩斷端輸卵管漿膜層4～5針。術后2個月進行宮腔鏡下輸卵管通液術或子宮輸卵管碘油造影術，觀察輸卵管通暢度；2年后隨訪統計患者術后宮內妊娠率及異位妊娠率。

1.2.2 對照組 以腹腔鏡下線形切開輸卵管妊娠部位，取出妊娠組織，徹底止血后以4-0可吸收線縫合輸卵管的切口。術后2個月進行宮腔鏡下輸卵管通液術或子宮輸卵管碘油造影術，觀察輸卵管通暢度；2年后隨訪統計患者術后宮內妊娠率及異位妊娠率。

1.3 圍手術期護理

1.3.1 術前護理 術前護理是在手術進行前對患者進行常規的檢查、交流和營養護理。術前8 h禁飲食，了解患者一般狀況。術前向患者詳細說明腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的優點，將術前、術后注意事項向患者解釋清楚，消除患者顧慮及減輕心理負擔，取得信任[3]。手術前常規腹部手術范圍備皮，備皮時防止刮破皮膚，嚴格要求備皮的清潔程度，重點是做好臍部消毒，考慮到腹腔鏡手術要對其臍部或臍周實施穿刺，在這些操作過程中應該對臍部污垢清理干凈，同時還應該保證臍內皮膚完整性。消毒方法是先用棉簽蘸肥皂水擦拭臍部，在備皮前置一肥皂棉球于臍窩內浸泡，待污垢軟化再清除污垢，最后用酒精棉球消毒，在操作過程中切忌用力過大，以防反復刺激引起臍部皮膚的不適和損傷，防止術后切口感染的發生[4]。

1.3.2 術中護理 術中是在手術過程中做好患者的護理工作，包括手術的體位，嚴格進行皮膚消毒，嚴格無菌操作，擺放體位，松緊度要適宜，手術中注意調節室溫，防止患者著涼。在操作過程中護士必須保持精神集中，手術過程中要時刻監護患者的血壓、脈搏變化。出現異常情況時可及時向醫生匯報，將患者的身體傷害降至最輕[5]。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 常規護理 全身麻醉后未清醒時患者應頭偏向一側，防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息。保持呼吸道通暢，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等監測并做好記錄。

1.3.3.2 心理護理 患者在全麻清醒后的短時間內往往出現全身不適感和躁動、頭暈、惡心、嘔吐。要及時告訴本人和家屬這是因為全麻后的反應，以穩定患者和家屬的情緒積極配合護士的護理工作。

1.3.3.3 疼痛的護理 術后患者清醒后會感覺傷口疼痛，護士應該通過和患者交談給予心理安慰或協助取舒適體位可緩解疼痛，必要時在排除腹腔內出血情況下給予藥物止痛。由于腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成，如出現兩側肋部及肩部疼痛后，即向患者解釋，這是由于氣腹氣體未完全排凈刺激膈肌所致，待氣體完全吸收后癥狀會自然消失[6]。

1.3.3.4 飲食護理 患者手術后的飲食護理主要是營養攝取，要多攝取水分以補充手術體液的喪失。通常腹腔鏡手術恢復清醒后，應該都可以恢復進食，一般患者在術后10 h左右就能進食，但要注意進食流質、半流質、低脂飲食，隔天就可以恢復正常飲食[7]。對手術后出現惡心、嘔吐的患者，無需勉強進食，待麻醉完全消退后方進食。

1.3.3.5 尿管護理 術后護士要做好留置導尿管的護理，尿管應正確固定，避免尿液不暢，注意觀察尿的顏色及尿量，并記錄尿液，24 h后拔出尿管，鼓勵患者自行排尿，如膀胱充盈不能自行排尿時，可以局部紅外線照射促排尿。

1.3.3.6 切口護理 在腹腔鏡手術操作中，要對患者的手術部位做好觀察，主要是弄清是否存在滲血、滲液。腹腔鏡手術只需要下腹部雙側各開0.5 mm左右大小的孔，在手術結束后需采用透氣的創可貼貼合即可。因為腹壁傷口的形狀較小，且多數情況屬于皮內縫合，容易造成腹腔液經過傷口外流，不利于傷口的愈合。要囑咐患者注意保持切口清潔，干燥，等切口完全愈合后，方可淋浴或弄濕[8]。

1.3.3.7 術后活動指導 腹腔鏡術后患者要去枕平臥位6 h，6 h后合作可在床上進行翻身活動，24 h拔出尿管后鼓勵患者盡早下床做適當的微量運動。

1.3.4 出院宣教及指導 患者在出院后應該給予正確的引導，提醒患者養成良好的生活習慣，以積極樂觀的心態面對生活，防止情緒激動，在休息、飲食等方面注意加強。出院后適當休息，避免勞累，精神緊張，保持心情舒暢，出院一周可從事體力勞動以外的其他活動。如有不適立即就診。在出院指導過程中應規定患者術后忌性生活1個月，做好復查工作，并告知患者復診時間，按時復診[6-7]。

1.4 觀察指標

兩組均于術后2個月進行宮腔鏡下輸卵管通液術或子宮輸卵管碘油造影術，觀察輸卵管通暢度；2年后隨訪統計患者術后宮內妊娠率及異位妊娠率。

1.5 統計學方法

資料采用Stata11軟件進行統計學處理，計量資料用（），組間差異用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組與對照組術后輸卵管通暢度、宮內妊娠率及異位妊娠率比較見表1～3。2個月后研究組輸卵管通常程度較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）；2年后研究組宮內妊娠率高于對照組，結果有統計學意義（P<0.05）；異位妊娠率低于對照組，但結果無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，

是一種嚴重危害育齡婦女身體健康的疾病。其發生的部位可在輸卵管、卵巢、腹腔、子宮頸以及殘角子宮等處，最常見的部位為輸卵管，占異位妊娠的95%以上。近幾年，在世界范圍內，輸卵管妊娠的發病率呈明顯上升趨勢，但隨著急救醫療體制的完善、醫療技術的提高，診斷和治療技術的進步，多數輸卵管妊娠發生破裂出血之前能得到早期診斷，從而得到及時診治[1]。

輸卵管妊娠治療原則以手術治療為主，由于高敏感度的放射免疫測定β-HCG、高分辨率B超診治的開展，輸卵管妊娠早期診斷水平明顯提高，對輸卵管妊娠的手術治療也以保守性手術為主。保守性手術是指手術清除妊娠產物但保留輸卵管，以期保留其生育能力。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術己被廣泛應用于輸卵管妊娠的處理。目前國內外腹腔鏡處理輸卵管妊娠的最常見的手術方式有輸卵管開窗術和輸卵管切開縫合術。與開放手術相比，腹腔鏡技術具有微創、術后恢復快及輸卵管功能恢復率高等優點。但隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，由于腹腔鏡術中縱刮刀外輸卵管腔，清除管腔內胚胎組織及血塊后，需要電凝管腔絨毛種植部位和輸卵管切緣出血處，而損傷了輸卵管黏膜層組織，造成術后輸卵管阻塞率較高，致使日后的不孕及再次輸卵管妊娠的發生率增高；另也存在著術中滋養細胞未徹底清除并持續存在致術后發生宮外孕持續狀態的缺點[2]。因此，目前對于輸卵管妊娠患者，臨床上更需關注患者日后的輸卵管功能的重建和如何避免異位妊娠的再次發生。故對于輸卵管妊娠其處理重點應集中在降低發病率以及維護患側輸卵管的正常解剖結構上。其間，圍手術期患者的護理是保證手術成功及提高術后輸卵管功能恢復的必要條件[6，8]。

輸卵管吻合術是節段切除輸卵管的阻塞部位，間斷縫合兩斷端輸卵管肌層及漿膜層的端端吻合術。這種手術方式多用于輸卵管絕育術后和異位妊娠術后輸卵管阻塞的復通[9]。20世紀80年代末有學者將腹腔鏡應用此術式上，腹腔鏡下輸卵管吻合術具有對機體損傷小、出血少、術后恢復好等優點。如能使用腹腔鏡下輸卵管吻合術治療輸卵管妊娠則可避免術后輸卵管阻塞而需再次行輸卵管吻合術，另外術中切除輸卵管病變部位也可避免術后輸卵管妊娠持續狀態的發生[10-11]。因此，腹腔鏡下輸卵管端端吻合術應是處理輸卵管妊娠最佳手術方式。目前腹腔鏡下輸卵管端端吻合術技術己成熟，將此術式廣泛運用于輸卵管妊娠的處理以及此術式的開展，將為臨床采用腹腔鏡下輸卵管吻合術處理輸卵管妊娠在手術方法的完善和適應證的選擇上作一先導性探索。

本研究擬探討腹腔鏡下輸卵管端端吻合術處理輸卵管妊娠的可行性及療效，采用隨機分組，前瞻性收集資料并與腹腔鏡下輸卵管切開縫合術比較二者在術后輸卵管通暢率、通暢度、宮內妊娠率及異位妊娠率的不同。研究結果表明，兩組患者在手術治療后，2個月后研究組輸卵管通暢程度較對照組高，結果有統計學意義（P<0.05）；2年后研究組宮內妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；異位妊娠率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。說明了腹腔鏡下輸卵管吻合術治療輸卵管妊娠可以有效提高術后輸卵管通暢度，提高宮內妊娠率及降低再次異位妊娠率，療效優于腹腔鏡下輸卵管切開縫合術治療。

[參考文獻]

[1] 關錚.微創婦科學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：40-41.

[2] 姚冰.臨床診療指南（婦產科學分冊）[M].北京：人民衛生出版社，2007：44-50.

[3] 覃麗錦.腹腔鏡下保守手術治療宮外孕術后的早期護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（1）：148-149.

[4] 吳秀娥，朱燕芬，陸瑞心，等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術后持續性宮外孕的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（20）：252O-2521.

[5] 劉鵬.宮外孕腹腔鏡手術的護理體會[J].中國實用醫藥，2012，7（5）：225-226.

[6] 涂娟，劉燴.腹腔鏡與開腹手術治療輸卵管間質部妊娠的圍手術期護理探討[J].現代中西醫結合雜志，2012，21（7）：773-774.

[7] 侯素珍，陳芳，陳煥娥.腹腔鏡治療官外孕的護理體會[J].齊魯護理雜志，2007，13（2）：108-109.

[8] 閆淑偉.腹腔鏡治療宮外孕的護理體會[J].吉林醫學，2008，29（6）：505-506.

[9] 孟曉玲.輸卵管吻合術208例的臨床分析[J].醫護論壇，2010，17（17）：156-157.

[10] 方小玲，張瑋，魏穎穎.結扎術后輸卵管二次吻合術六例臨床分析[J].中國修復重建外科雜志，2007，21（3）：321-322.

[11] 王才智，晉茂生，郭才，等.腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠30例[J].蚌埠醫學院學報，2005，30（2）：137-138.

（收稿日期：2013-04-27）