中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎胸水療效觀察

[摘要] 目的 探討結(jié)核性胸膜炎胸水的中西藥結(jié)合快速療法。 方法 選取2010年1月～2013年1月新寺醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科門(mén)診治療的結(jié)核性胸膜炎胸水患者56例，分為兩組，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照組用常規(guī)四聯(lián)療法。 結(jié)果 治療組總有效率為96.4%，對(duì)照組為75.0%，2組比較，差異有顯著意義（P<0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合對(duì)結(jié)核性胸膜炎胸水有良效，值得臨床重視。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核性胸膜炎；胸水；中西醫(yī)結(jié)合；香附旋復(fù)花湯

[中圖號(hào)] R561.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）14-86-03

Observation on the treatment of tuberculous pleurisy pleural effusion with combination of Chinese traditional and Western Medicine

SONG Yongqiang QU Zhizhong

The New Temple Township Health Center in Zhang County of Gansu Province， Zhang County 748305，China

[Abstract] Objective To investigate the tuberculous pleural effusion of Chinese and Western medicine combined with rapid therapy. Methods A total of 106 tuberculous pleurisy pleural effusion patients in 2010 January to 2012 December the new Temple hospital department of internal medicine outpatient treatment of patients，were randomly divided into 2 groups，treatment group were treated with combination of traditional Chinese and Western medicine treatment，the control group with conventional quadruple therapy. Results The total effective rate of treatment group was 96.3%，77.3% in the control group，the 2 groups，the difference was significant （P<0.05）. Conclusion The combination of traditional Chinese and Western medicine has good effect on tuberculous pleurisy pleural effusion，is worthy of attention.

[Key words] Tuberculous pleurisy；Pleural effusion；Combination of TCM and Western medicine； Cyperus inula flower soup

結(jié)核性胸膜炎在我國(guó)滲出性胸腔積液的最常見(jiàn)病因之一，是結(jié)核的Ⅳ分型，約占結(jié)核的5%[1]，發(fā)病占良性胸腔積液之首[2]。是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度過(guò)敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔而引起胸膜炎癥[3]，胸膜通透性增加，產(chǎn)生滲出性積液。本病是農(nóng)村不發(fā)達(dá)地區(qū)的常見(jiàn)病，多發(fā)于兒童及青壯年，老年患者較少。西醫(yī)治療主要以全身藥物治療和胸腔穿刺抽液為主，還有近幾年廣泛應(yīng)用的胸腔內(nèi)注射纖溶藥物，對(duì)減輕胸膜纖維化、保護(hù)肺功能有較高的輔助治療價(jià)值[4]，但費(fèi)用高、步驟繁、有一定風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合療法，不住院、不穿刺、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用低，一般2～3周就可完全消除胸水。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年12月3年間本院內(nèi)科門(mén)診共治療結(jié)核性胸膜炎胸水患者56例，年齡18～64歲，病程15 d～1年，按就診順序分為兩組，治療組28例，其中男16例，女12例，年齡16～78歲，平均（32.0±4.2）歲，病程1周～半年。對(duì)照組28例，其中男18例，女10例，年齡17～72歲，平均（34.0±3.5）歲，病程4 d～7個(gè)月。兩組患者，一般資料差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷

所有病例均經(jīng)X線、B超、胸穿、PPI等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)確診，并排除其他疾病引起的胸腔積液。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)四聯(lián)療法。遵循聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，藥用：利福平（安徽省新安藥業(yè)有限責(zé)任公司，H34021535）一次0.45 g、異煙肼（蘇州第五制藥廠有限公司，H32022930）0.3 g、乙胺丁醇（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H11022291）0.75 g、吡嗪酰胺（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，H44020947）1 g，每日1次，空腹（餐前2 h）用溫開(kāi)水送服，療程6個(gè)月；環(huán)丙沙星（河南蜀中制藥有限公司，H41021377）0.5 g，葡醛內(nèi)酯（大同市云崗制藥有限公司，H14020182）0.2 g，每日3次，飯后半小時(shí)溫開(kāi)水送服。強(qiáng)的松（浙江仙琚制藥股份有限公司，H33021207）50 mg，每日1次，飯后溫半小時(shí)溫開(kāi)水送服，待胸水消失后逐步減量，以每3天減5 mg為宜，療程5周左右，以強(qiáng)的松減完為止。

1.3.2 治療組 運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法。西醫(yī)治法同對(duì)照組。中醫(yī)用香附旋復(fù)花湯加味，藥用香附12 g，旋復(fù)花（布包）12 g ，枳殼12 g，桔梗12 g，杏仁10 g，薏米50 g，半夏12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，生姜6 g，桃仁（麩炒）10 g，黃芩10 g，炙百部20 g，丹參15 g，夏枯草15 g，莪術(shù)15 g，每日1劑，冷水浸泡半小時(shí)，再用武火煎煮，至水開(kāi)后改用文火慢煎半小時(shí)，將3次所得藥液混勻1日3次，飯后30 min分服。若口苦者，可加柴胡10 g以疏利肝膽、和解少陽(yáng)；胸水量大者，加葶藶子（布包）20 g以瀉肺利水；包裹性積液或胸水消退后有胸膜粘連者，可加三棱10 g以祛瘀止痛、攻積軟堅(jiān)；久病體虛者，加人參（另燉）10 g、生山藥30 g健脾益氣、補(bǔ)益肺腎。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]懸飲篇制定，10 d為1療程，3個(gè)療程后評(píng)定療效。顯效：癥狀消失，胸腔積液吸收，實(shí)驗(yàn)檢查正常。有效：癥狀明顯改善，胸腔積液減少。無(wú)效：癥狀、胸腔積液均未改善。顯效+有效=總有效率

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0中文版進(jìn)行分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率為96.4%，對(duì)照組為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.250，P=0.022<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

胸腔積液是內(nèi)科門(mén)診的常見(jiàn)病癥，是全身或胸部疾病的一種表現(xiàn)，胸膜和肺、肺以外疾病均可引起。應(yīng)明確診斷，查找病因，對(duì)因、對(duì)癥治療，對(duì)因治療更為重要。常見(jiàn)的病因有感染或非感染、腫瘤侵襲等因素，病機(jī)為：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低產(chǎn)生胸腔漏出液，胸膜通透性增加、壁層胸膜淋巴引流障礙產(chǎn)生胸腔滲出液，主動(dòng)脈瘤、食管、胸導(dǎo)管等破裂，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸，醫(yī)源性如藥物、放射、手術(shù)治療，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。近年來(lái)全球結(jié)核病例逐漸增多，我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[6]，有研究表明在校高中生、大中專生、農(nóng)民工為最常見(jiàn)的發(fā)病人群，是結(jié)核病防治的重點(diǎn)對(duì)象[7]。如何正確應(yīng)用抗結(jié)核藥物，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，成為十分迫切的問(wèn)題。嚴(yán)格遵循結(jié)核病治療的“八字方針”，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法成為最有希望的研究方向。利福平為半合成利福素衍生物，通過(guò)抑制細(xì)菌依賴性DNA的RNA聚合酶，阻礙信使RNA合成，起到殺菌作用。能殺滅纖維空洞、巨噬細(xì)胞、干酪樣病灶中的結(jié)核桿菌，對(duì)結(jié)核菌有高度抗菌活性，同其它抗結(jié)核藥聯(lián)用能增強(qiáng)療效并較少產(chǎn)生耐藥。異煙肼能干擾菌體內(nèi)物質(zhì)代謝，抑制結(jié)核桿菌分枝菌酸的合成，使細(xì)菌死亡。其抗菌力強(qiáng)，低濃度可抑菌，較高濃度對(duì)繁殖期細(xì)菌有殺菌作用，且與其他抗結(jié)核藥間無(wú)交叉耐藥性，注意避免與含鈣、鐵、鋁、鎂等離子的藥物同用，以免產(chǎn)生螯合物而降低療效。因其毒性較大，故兒童慎用。利福平、異煙肼均經(jīng)肝臟代謝，故慎用于肝功能不全患者，合用時(shí)必須加用保肝藥，并定期復(fù)查肝功能。吡嗪酰胺在結(jié)核桿菌菌體內(nèi)轉(zhuǎn)化為吡嗪酸干擾脫氫酶，使結(jié)核桿菌缺氧而死亡。乙胺丁醇為半合成抗結(jié)核藥物，有較強(qiáng)殺菌作用，能抑制細(xì)菌RNA的合成，對(duì)其他藥物有耐藥性的結(jié)核桿菌也有效，應(yīng)用時(shí)要注意對(duì)視力的影響。環(huán)丙沙星為第三代喹諾酮類中的喹啉酸類抗菌藥物，是二線抗結(jié)核藥，抗菌譜寬，療效較好，抗菌原理是通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位而阻斷DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，使DNA降解，細(xì)菌死亡。近來(lái)發(fā)現(xiàn)拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ也是它的第二個(gè)效用部位，且有吸收快、體內(nèi)濃度高、分布廣、半衰期較長(zhǎng)、毒副作用相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)，患者耐受性較好，長(zhǎng)期服用無(wú)明顯的蓄積作用，且無(wú)直接證據(jù)表明與其他抗結(jié)核藥物之間交叉耐藥，是目前治療難治性結(jié)核病方案中的重要組成藥物，同時(shí)還能極大減少?gòu)?qiáng)的松大量使用導(dǎo)致免疫力降低而引起的細(xì)菌感染機(jī)會(huì)。氟喹酮類藥藥源廣，價(jià)格低，臨床前景廣闊。但該藥影響幼年動(dòng)物的軟骨形成，且主要通過(guò)肝臟代謝和腎臟排泄，故妊娠期婦女、哺乳期婦女、兒童與腎功能不全者忌用。氟喹諾酮還能與抗酸劑、含金屬陽(yáng)離子的藥物形成不溶物，影響吸收和療效，故避免與之同用。強(qiáng)的松為腎上腺皮質(zhì)激素，有較強(qiáng)的抗炎、抗免疫作用，長(zhǎng)期大量服用能誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀、高血糖、并發(fā)和加重感染等諸多副作用。大劑量沖擊能盡快消除胸膜炎癥、減少胸水的滲出，改善癥狀，減少長(zhǎng)期應(yīng)用激素產(chǎn)生的副作用。本品經(jīng)肝臟代謝活化為氫化潑尼松才能發(fā)揮效用，故肝功不良者權(quán)衡使用。

中醫(yī)藥對(duì)胸膜炎胸水有很好的治療作用，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為水液代謝與肺、脾、腎三臟及三焦有密切關(guān)系，內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”。肺主宣發(fā)肅降，為水之上源，譬若壺之蓋也，宣肺則能利水；脾為后天之本，運(yùn)化出焉，健脾則絕水濕之源也；腎為先天之本，藏精氣而主水，溫煦五臟，助膀胱而氣化出焉。香附旋復(fù)花湯出自溫病四大家之一清代吳瑭之《溫病條辨》總第169條，分屬下焦篇第41條：“伏暑濕溫脅痛，或咳或不咳，無(wú)寒，但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)柴胡證，香附旋覆花湯主之。久不解者，間用控涎丹。”原方由生香附、旋復(fù)花、廣皮、半夏、茯苓、蘇子霜、杏仁、苡仁等藥組成，腹?jié)M加厚樸，痛甚加降香末，主治伏暑濕溫等時(shí)令之邪與里水相合，濕滯肝絡(luò)，積留支飲，懸于脅下。脅下支飲，脅痛、或咳、或不咳、無(wú)寒但潮熱、或竟寒熱如瘧狀之脅下留飲較輕證。因時(shí)邪與里水新搏，其根不固，故不用十棗湯之峻，而用苦辛淡滲合芳香開(kāi)絡(luò)之法。藥用香附、旋覆花通肝絡(luò)而逐飲；蘇子、杏仁，降肺氣而化飲；廣皮、半夏，燥濕消痰飲；茯苓、薏仁，健脾滲濕而絕生痰濕之源；旋覆花、半夏降逆止嘔，和胃消痞；全方具宣上、暢中、滲下之能；三焦通利，水飲自消。本研究中臨床喜用此方加減治療胸膜炎胸水，同時(shí)也可用于外傷后的血胸，13年屢用屢驗(yàn)。根據(jù)病位、病性加入枳殼、桔梗、黃芩、百部、丹參、夏枯草莪術(shù)等藥味，具有宣肺疏肝、燥濕化痰、降氣通絡(luò)、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的功用。加味方加入百部潤(rùn)肺止咳、殺蟲(chóng)，夏枯草清肝瀉火、軟堅(jiān)散結(jié)，現(xiàn)代研究有較強(qiáng)的抗結(jié)核桿菌作用。半夏主入中焦脾胃，燥濕運(yùn)脾以化痰，與夏枯草合用是近年來(lái)研究較多的雙夏安眠藥對(duì)，有顯著的止咳、鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)吐作用。黃芩苦降，專走上焦，清肺燥濕，有“清金散”的美譽(yù)。薏米甘淡微涼、健脾益中、解毒滲濕、利水消腫、鎮(zhèn)靜止痛。香附、枳殼疏肝利膽，桔梗宣肺理氣，升降結(jié)合，能理胸中逆氣。丹參功同四物，補(bǔ)血活血，符合“氣行則血行，氣滯則血瘀，血不利則為水。理氣可以活血，活血可以利水，利水益于活血”的氣血水理論。莪術(shù)理氣破淤、止痛消積，兼能開(kāi)胃助消，常與三棱相須為用，人常以為二藥攻堅(jiān)力峻，推墻倒壁， 有虛人忌用之戒。然多年實(shí)踐，知其性平和，虛實(shí)皆宜。本病用之，能抗纖維化，預(yù)防、松解胸膜粘連。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，生姜辛散，外散寒邪，內(nèi)散水濕，溫中止嘔，助半夏化痰濕，安中土。方中黃芩、百部、丹參同用，清熱燥濕，解毒殺蟲(chóng)，活血化瘀。“芩部丹”三藥均能調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞TLR2的表達(dá)而起抗結(jié)核作用[8]。諸藥合用，可直達(dá)脅下，共奏調(diào)暢氣血、滌痰祛飲、通絡(luò)止疼、軟堅(jiān)散結(jié)之功。

本病應(yīng)與寒熱往來(lái)、脅痛、口苦、咽干、目眩、心煩喜嘔之少陽(yáng)柴胡證相鑒別。柴胡癥是無(wú)形邪熱阻礙少陽(yáng)氣機(jī)，樞機(jī)不利所致[9]。本病是外邪合并內(nèi)濕，脅下積飲所致。鑒別要點(diǎn)是本病有胸脅掣痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，移動(dòng)體位則疼痛加重，健側(cè)臥位時(shí)呼吸困難加重。而柴胡癥則無(wú)，臨癥不可不知。

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（收稿日期：2013-05-03）