支架置入聯合3D—CRT治療中晚期食管癌療效分析

[摘要] 目的 分析食管支架置入術聯合三維適形放療（3D-CRT）治療中晚期食管癌的臨床療效。 方法 29例中晚期食管癌患者前期進行支架置入解決吞咽困難，后期針對原發病灶實施3D-CRT治療（治療組），分析腫瘤局部控制率、生存率并與同期19例單純支架治療患者（對照組）進行對比研究。 結果 治療組CR 5例（17.24%），PR 20例（68.97%），近期有效率（CR+PR）為86.21%。平均生存期為（13.13±1.00）個月，中位生存期為（12.50±1.08）個月，對照組平均生存期為（7.87 ±0.98）個月，中位生存期為（7.00±0.70）個月，兩組生存率比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 支架置入術結合放療治療晚期食管癌有利于改善患者生活質量，提高患者生存率，是晚期食管癌的一種有效治療方法。

[關鍵詞] 食管癌；金屬支架；放射療法

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）14-41-03

Efficacy of esophageal stent inserting combined with three-dimensional conformal radiotherapy on advanced esophageal carcinoma

CHEN Dachao JI Rongjia ZHUANG Jianfa GUAN Kai

Department of Oncology，the 175th Hospital of PLA，Zhangzhou 363000，China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of esophageal stent inserting combined with three-dimensional conformal radiotherapy（3D-CRT） in the treatment of locally advanced esophageal carcinoma. Methods Twenty-nine patients of advanced esophageal carcinoma were inserted stent to solve the esophageal stenosis first，and then were applied with 3D-CRT（treated group）.The efficacy and the survival rate were analyzed and correlated with 19 patients who treated with stent placement alone （control group）. Results In the study group，5 cases were observed as complete response （17.24%），20 cases were partial response （68.97%）， the overall response rate was 86.21%.The mean survival time was（13.13±1.00）months，the median survival time was （12.50±1.08） months， compared with（ 7.87±0.98） and（7.00±0.70）months of the control group，giving a significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The combination of stent placement and 3D-CRT improve the quality of life and survival rate markedly，it is an effective treatment for esophageal carcinoma.

[Key words] Esophageal carcinoma；Metal stent；Radiotherapy

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，大部分患者就診時已失去手術時機，腫瘤侵犯食管全周及周圍組織，致嚴重的食管狹窄，患者甚至不能進流質食物，易引起食管氣管瘺，嚴重影響患者的生存質量，直至威脅生命[1]。食管內金屬支架置入作為姑息手段治療惡性狹窄，在改善患者的吞咽能力和提高生存質量方面已得到普遍認可，放療是公認的治療中晚期食管癌的有效方法，2008年10月～2012年9月，我們對29例中晚期食管癌進食困難患者采用食管支架置入術后進行3維適形放射治療（3D-CRT），取得了較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組48例患者，男32例，女16例；年齡43～74歲，平均61.20歲。均為2008年10月～2012年9月在我院行姑息性治療的中晚期食管癌患者，全部病例均為胃鏡及活檢病理確診，其中鱗癌41例，腺癌5例，腺鱗癌2例。所有患者均有吞咽困難，其余癥狀有吞咽疼痛、進食后嗆咳、胸部悶痛等。所有病例治療前均進行胃鏡、食管鋇餐造影及胸部增強CT掃描檢查，以確定病跡部位、病理及影像學分期。狹窄部位：食管上段6例，中段16例，下段17例，賁門部9例。病灶長度：8例≥8 cm，35例4～8 cm；5例<4 cm。狹窄程度按Stooler分級，Ⅱ級4例，Ⅲ級32例，Ⅳ級12例。所有患者先行置入食管支架術緩解吞咽困難，治療組29例在置入支架后針對原發病灶實施3D-CRT治療，對照組19例在支架置入術后進行抗感染對癥支持治療。

1.2 治療方法

1.2.1 支架置入方法 首先口含10 mL 38%泛影葡胺，透視下吞服，顯示病灶位置，測量長度并作好手術定位及骨性標記，然后選用相應長度及直徑的支架（國產帶膜網狀鎳鈦合金記憶支架），支架長度以超出病灶上下端各2 cm為宜。含服2%利多卡因10 mL，泥鰍導絲經口咽下并送至胃底部，支架植入器在導絲引導下送入，支架中段放置于狹窄的中心位置，支架兩端超過病變范圍2 cm。確定支架位置后將置入器內芯固定，后退外套管，將支架緩慢釋放直至張開完全，退出置入器，對于支架張開不夠理想的病例，導入氣囊進行擴張，隨后將導絲退出，口服造影劑，觀察支架位置、食管通暢程度。

1.2.2 三維適形放療 3D-CRT在膽管支架置入3～7 d后進行，患者仰臥于Fischer立體定位體架上，負壓真空墊固定，CT增強掃描，層厚5 mm，層距5 mm，掃描范圍從甲狀軟骨下緣至肝下緣。Fischer公司三維治療計劃系統（TPS）設計治療計劃，影像可見腫瘤灶勾畫大體腫瘤體積GTV，臨床靶體積CTV在GTV基礎上外擴1.0 cm，計劃靶體積PTV在CTV基礎上向上下3.0 cm、左右1.0 cm形成。選擇5～7個照射野，采用劑量體積直方圖（DVH）進行優化，90%等劑量面覆蓋全部PTV，6MV X射線等中心照射，控制重要器官如脊髓、肺等受量在可耐受范圍內。時間-劑量分割方式采用200 cGy/次，每日1次，5次/周，總劑量5200～6600 cGy。

1.3 療效評價及隨訪

全部患者均順利完成治療計劃，治療組近期療效評價在3D-CRT結束后1～3個月內按實體瘤的近期療效標準進行[2]，評價腫瘤局部緩解率。自放置食管支架之日開始計算生存時間。復查時行胸部增強CT、食管鋇餐、上消化道內鏡檢查，登記患者隨訪觀察和檢查結果，包括腫瘤退縮情況、生活質量改善率、生存率和并發癥。隨訪率為100%。隨訪截止時間2013年4月。

1.4 統計學處理

利用SPSS13.0軟件進行統計學分析，生存分析用Kpalan-Meier，兩組比較用log-rank test。

2 結果

2.1 近期療效及生存率

所有患者支架安置1次順利成功，支架置入后透視下吞服泛影葡胺順利，有6例患者置入2個支架，治療組2例，對照組4例。支架置入后當天即可進食流質，2～3 d后可進半流質28例，進軟食18例，吞咽困難程度評估降為Ⅰ～Ⅱ級，吞咽困難緩解率為100%。

治療組3個月內復查CT、鋇餐及胃鏡復查提示：CR 5例（17.24%），PR 19例（66.52%），NC 3例（10.34%），PD 2例（6.90%）。近期總有效率（CR+PR）為83.76%，見表1。而對照組所有復查病例均出現不同程度的進展。治療組平均生存期為（3.13±1.00）個月，中位生存期為（12.50±1.08）個月，對照組平均生存期為（7.87±0.98）個月，中位生存期為（7.00±0.70）個月。治療組6個月生存率為89.65%，12個月為48.28%，18個月為20.69%；對照組分別為63.15%、15.79%及5.26%。最長生存時間治療組為27個月，而對照組為18個月（圖1），兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 并發癥

所有病例在支架置入后均有胸骨后異物感及程度不等的疼痛，1～2周內消失，疼痛較重者經服用止痛藥物癥狀緩解。共6例食管有少量出血，口服止血劑后緩解。治療組有7例支架移位，均發生在放療開始以后，其中有2例完全脫落到胃內，后經胃鏡取出。對照組有2例發生移位，1例完全脫落至胃內后經胃鏡取出。對照組11例發生再狹窄，治療組有8例發生再狹窄。對照組有2例食管支架置入后2個月出現呼吸困難，其中1例經纖維支氣管鏡置入氣管支架后緩解。治療組有2例發生食管瘺，其中1例在放療結束1月后發生食管氣管瘺，另1例為食管縱隔瘺。而對照組僅有1例發生食管氣管瘺。

治療組所有患者均順利完成放射治療，放療中出現不同程度的胸痛、咳嗽、出血、吞咽困難、發熱等癥狀，經止痛、制酸、抗感染及營養支持治療后緩解。兩組病例死亡原因為：食管再狹窄進食梗阻導致惡病質11例，腫瘤廣泛轉移21例，嚴重肺部感染5例，消化道大出血6例，食管瘺3例，食管反流造成窒息2例。

3 討論

臨床上目前治療食管癌的手段很多，一般分為三大類，即外科手術，放射治療，內科化療。對于中晚期食管癌，手術處理數量非常有限或已失去手術機會。臨床治療主要目的是改善患者生活質量和延長生存時間。這部分患者化療效果不佳，放療就成為了主要的治療方法。但是單純放療局部黏膜反應大，緩解吞咽困難時間長。而食管支架置入術可快速解決腫瘤對食管造成的局限狹窄，從而解決患者的飲食問題，提高患者的生存質量，增強了患者體質，為后繼放療打下堅實基礎[3]。

近年來食管內支架置入的臨床實踐日漸成熟，已被證明可解決因食管狹窄或梗阻引起的吞咽困難問題，可明顯增強患者進食能力，增強其戰勝疾病的信心，改善其全身營養狀況，極大地提高患者的生存質量，為進一步采取其他治療方法創造了條件[4]。但其對腫瘤無直接治療作用[5]，且術后再次吞咽困難的發生率文獻報道可高達46%[6]，本研究中，單純支架組再狹窄的發生率為57.89%，而聯合治療組再狹窄的發生率為27.56%，顯示了聯合放療對可明顯降低支架置入術后再狹窄的發生率。

支架植入聯合放療的優越性在于克服了單純支架植入術及單純放療之不足，對中晚期食管癌患者先期植入的帶膜金屬支架能有效地緩解患者吞咽困難癥狀，改善全身營養狀態和生活質量，并使患者在整個放療過程中仍可維持基本的營養攝入，防止放療后水腫和瘢痕形成而造成管腔狹窄，有效避免了晚期食管癌放療后因食管穿孔造成的食管氣管瘺等難題。而3D-CRT是一種新型放療技術，其主要優點是可使射線高劑量區的空間分布和腫瘤的空間形態基本一致，在食管癌接受高劑量照射的同時顯著減少正常肺組織和周邊正常器官的受照劑量，從而提高食管癌病灶的放療效果，降低轉移的幾率，對于早期食管癌，三維適形放療的5年總生存率可達50.4%，而局部無進展率可達81.1%，顯示放療對于早期食管癌的價值[7]。據Mackley等[8]報道，對于局部晚期食管癌，放療亦顯示了良好的價值，其中位生存期仍可達21.7月，而且急性放射食管炎的發生率只有49%，經對癥處理后患者均能良好耐受[8]。本組病例中位生存期只有（12.50±1.08）個月，可能與我們在進行支架置入的病例選擇上較為嚴格，非不得已不進行支架置入，故患者多為食管癌Ⅳ期，沒有食管支架的支撐作用，放療可能進行不順利，致本組生存期明顯小于文獻報道。程惠華等[9]報道44例食管內支架置入術聯合放療患者中，6例（14%）放療后出現食管氣管瘺、穿孔，3例（7%）出現食管穿孔、瘺合并上消化道出血。在本組病例中，治療組在放療后有2例發生食管瘺（6.90%）其發性率較低，可能與支架的選擇與放療時時間-劑量分割方式的選擇有關[10-11]。

本組病例選擇國產帶膜網狀鎳鈦合金記憶支架，柔韌性、順應性及支撐力好，覆膜可暫時阻擋腫瘤向支架網眼內生長減少再狹窄的發生，減少了穿孔及食管瘺的發生。支架合金網架直徑較小，對射線劑量在空間上的分布影響不大，不至于造成劑量熱點。另一方面，我們在時間-劑量分割方式采用200 cGy/次，每日1次，5次/周的常規分割方式，這種小分割方式也減小了支架對射線的影響，同時腫瘤退縮較慢，也減小了食管瘺的發生。我們認為，對于支架置入術后的晚期食管癌，放療的目的在于抑制腫瘤細胞過度生長，保證支架通暢，故放療劑量易小，時間要短，這樣可減少放療引起的出血、穿孔等并發癥，但這也可能導致局控率下降。對于放療總劑量，我們根據患者的體質、治療反應及治療中病變的退縮情況，控制總劑量在52～66 Gy范圍，以達到最大的腫瘤控制率，而又盡可能減少并發癥的發生。本組病例數量尚小，在放置食管支架后進行放療，總劑量的大小及金屬支架對射線的劑量和分布產生的影響，仍需待更大樣本的臨床觀察。

本研究結果表明，與單純支架植入相比，聯合治療能有效的延長患者的生存時間，改善患者吞咽困難程度，提高患者的生存時間及生存質量，值得在臨床上推廣應用。

[參考文獻]

[1] 陳大朝，林煥斌，陳華燕，等.食管癌放療后并發食管-縱隔瘺的多層螺旋CT診斷[J].CT理論與應用研究，2007，16（3）：85-88.

[2] 周際昌.實用腫瘤內科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：33-34.

[3] 劉穗媛，姜相君，于永江.支架置入結合三維適形放療加同步化療治療中晚期食管癌療效觀察[J].中國癌癥雜志，2009（19）：56-59.

[4] Chadha KS，Schiff M，Sitrin MD，et al.Clinical outcomes of using a conservative approach of late esophageal stent placement in palliation of malignant dysphagia[J].J Gastrointest Cancer，2010，41（3）：173-178.

[5] 鍾燕，吳艷環，葉震世，等.中晚期食管癌支架治療影響因素探討[J].中國消化內鏡雜志，2000，35（6）：50-52.

[6] 文黎明，陳先菊，李淑君.食管癌支架置入后患者再發吞咽困難原因及對策[J].中華消化內鏡雜志，2001，18：355-356.

[7] Sasaki T，Nakamura K，Shioyama Y，et al.Treatment outcomes of radiotherapy for patients with stage I esophageal cancer：a single institute experience[J].Am J Clin Oncol，2007，30（5）：514-519.

[8] Mackley HB，Adelstein JS，Reddy CA，et al.Choice of radiotherapy planning modality influences toxicity in the treatment of locally advanced esophageal cancer [J]. J Gastrointest Cancer，2009，39（5）：130-137.

[9] 程惠華，賴紅斌，李東石，等.鎳鈦合金支架置入術聯合放射治療晚期食管癌臨床研究[J].中國癌癥雜志，2004，14（1）：65-67.

[10] 鄧小武，傅劍華，陳立新，等.金屬食管支架對放射治療劑量分布的影響[J].中華放射腫瘤學雜志，2003，12（3）：192-195.

[11] 陳志仁.支架植入術聯合放療治療中晚期食管癌療效觀察[J].中國現代醫生，2009，47（27）：42-43.

（收稿日期：2013-05-08）