大型災害及事故緊急醫療救援研究內容的思考

[摘要] 本文介紹了對大型災難及事故緊急醫療救援的研究內容和開展研究的意義。研究內容分為兩部分，第一部分是對我國既往對災難事故救援的現狀研究，包括現場救援的總體性研究、救援缺陷研究以及救援法律法規研究。第二部分是對災難事故的現場救援研究，包括災難事故損失早期評估研究；建立高素質、高效率的專業救援隊伍的研究；救援物資及裝備研究；災難事故導致傷害的原因、種類、性質、特征、概率、后果和最佳應對方案研究；人員和設備輸送研究；現場救援的風險評估及對策研究；現場救援的組織指揮研究；受困人員生命探測搜索研究；受困人員解救脫險研究；檢傷分類研究；傷員潛在致命情況評估研究；危重癥患者現場生命支持研究；戰傷自救基本技術研究；特殊情況導致的傷害救援研究；傷員分流及轉運研究；停止救援及現場清理時機研究；疫情防控研究；院內強化治療研究；群眾現場避險逃生、自救互救及防災減災措施研究。

[關鍵詞] 災難；事故；救援

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）19-0121-04

進入21世紀以來，世界范圍內的政治格局、經濟狀況、衛生環境、自然氣候等諸多方面持續發生著劇烈的動蕩，隨之帶來的是自然災害、災難事故、公共衛生事件、社會安全事件等突發事件的不斷發生，給人類造成了重大的傷害和損失，同時嚴重影響了人類的生存與發展，使人類的生存狀況遭到了前所未有的挑戰。

我國每年因自然災害、災難事故以及社會治安等公共安全問題造成的GDP損失高達6%，并有約20萬人被奪去生命。根據衛生部公布的中國傷害預防報告[1]，中國每年各類傷害發生約2億人次，因傷害死亡人數約70～75萬人，占死亡總人數的9%左右，是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統疾病和心臟病之后的第五位死亡原因。災難為我們發出了強烈的信號，并警示我們必須開展對災難事故現場緊急醫療救援的系統研究，通過反復深入的研究，建立一套科學的、完善的災難緊急救援體系，只有這樣，我們才能在災難降臨時迅速做出正確的反應，從而將損失減至最小。

災難緊急醫學救援已經成為政府的一個重要行政范圍[2]，科學地研究和建立大規模災難的現場救援模式和救援程序是災難救援體系研究中最重要的內容，前者是現場救援的標準式樣，后者則是救援工作的先后順序。這兩項內容的科學性、條理性、可行性和可操作性則直接關系到現場救援質量，必須投入大力加以深入研究。本文即是對上述內容做出的初步探討。

1 我國災難及事故救援現狀研究

1.1 救援總體研究

我國災難醫學緊急醫學救援現狀不容樂觀[3，7]，因此應該對我國當前的災難事故現場救援的模式、手段、效率、結果等內容實施回顧性研究，總結經驗并找到不足及需要改進之處，為后續的現場救援的前瞻性研究提供基線資料。

1.2 救援缺陷研究

即對我國既往的災難事故現場救援不足之處的專項研究。對災害及事故救援不足之處的研究十分重要，它是各項研究中的重點。只有找到了不足及缺陷，才能有效地改正及彌補。中國傷害預防報告指出，當前我國的傷害預防與控制工作尚處于一個初始階段，總體上中國傷害的發生率與嚴重程度在居民疾病和死亡中仍處于較為突出的狀態，傷害預防與控制的規劃、策略和手段與預防控制工作的需要之間還有一定的差距。

就拿我國道路交通事故救援來說，我國交通事故不僅發生率高，而且傷亡也大。以每萬輛機動車保有量作為單位來看死亡的人數，我國高達到44.58人，美國僅1.83人，全球平均約4人。我國的交通事故致死率也是居高不下，就拿北京和東京來比較，東京的交通事故致死率是0.31%，而北京是16.45%，差距如此之大令人觸目驚心。我國的交通事故的發生率之所以為全球之首，其主要原因是我國的人口基數大，而交通事故致死率之所以居高不下，其主要原因之一就是自救和救援不力。

從總體上講，目前我國災難事故及傷害預防控制工作仍存在的主要問題有：對災難事故及傷害預防與控制的認識尚不充分；不同災難事故及傷害控制部門之間的力量和資源沒有形成合力，在實施現場救援時亦未做到高效的配合；預防災難事故及傷害的各個環節的監督比較薄弱；災難事故及傷害信息收集有待整合與規范；災難事故及傷害救治體系需進一步完善；災難事故救援科研支撐不足，缺乏災難事故及傷害的系統研究等。對上述內容展開深入研究，進而逐步改善相關不足，彌補漏洞，方能使我國的災害救援水平得到提高。

1.3 救援法律法規研究

發達國家應對公共危機的成功經驗之一是有較全面的公共危機管理法律。完善的法律法規體系是做好應急管理工作的基本保障。許多發達國家通過立法形式將國家、各級地方組織及軍隊的救災職責、組織形式及防災救災措施進行明確規定，使整個災害救援工作法制化。這將使救災行為有法可依，有律可循。但目前我國在這方面與發達國家還存在很大差距，應加快災害救援的法律法規研究，制定《急救法》、《災難醫學救援法》等，以法律的形式明確規定各級醫療機構在災難防控、救援中的組織建設，戰備制度建設，戰備藥品、物資、裝備儲備和建設標準，人員技術培訓、經濟補償、法律責任和獎勵，使災難醫學救援工作走上法治化、制度化、規范化的軌道。

2 大規模災難及事故的現場救援研究

現場救援的研究有很多內容，每一項內容分別代表不同的救援時期和階段，每一個階段都有各自處理的重點，各處理階段的劃分并無統一的規定和時間表。下面是從120醫療急救系統的角度對救援研究內容的分析：

2.1 災難事故損失早期評估研究

災難及事故發生后，盡快對其造成的損失做出正確的評估十分重要。這是因為評估結果將決定啟動救援預案的級別和投入的救援力量，而救援級別及救援力量是否與災難事故相適應，將直接決定救援結果及救援質量，因此需要開展對災難損失的早期評估的專項研究，主要研究內容有評估手段、評估依據、損失的量化指標、評估信息的來源分析、可靠性分析及信息傳輸手段的研究等。

2.2 建立高素質、高效率的專業救援隊伍的研究

在災害事故頻發的當今年代，各地均應建立自己的專業救援隊伍，一旦發生大規模災害事故，這支隊伍就是現場救援的生力軍。主要研究內容有救援隊伍的規模、建制、編隊、裝備、分布及救援技能及能力的研究等。此外建立救援預備隊的研究也不可缺少，當大型災害事故發生后，有時僅僅有專業救援隊伍是不夠的，此時需要將訓練有素的救援預備隊投入使用。救援預備隊的人員屬于非專業救援人員，但應受過良好的救援訓練并能在短時間迅速組織起來。

2.3 救援物資及裝備研究

對于大規模災難事故救援來說救援物資必不可少，主要研究內容有救援物資及裝備的種類及性能、基數及數量、保養及保管方式、存放地點等。

2.4 災難事故導致傷害的原因、種類、性質、特征、概率、后果和最佳應對方案研究

災難和事故有多種，每種災害及事故的性質、規模、發生概率對人類造成的傷害不盡相同，其嚴重性及后果，以及處理措施亦有很大的差異，因此應該分別進行深入的研究，只有找到這些差異，才能真正采取有效地救援措施。如果不做區別，以不變應萬變，就可能無法完成救援任務，甚至可能付出慘重的代價。震驚世界的莫斯科人質解救事件就是一個典型的例證。

2002年10月23日，30多名車臣恐怖分子在莫斯科的一家劇院扣押了700多名人質[8]。為了解救人質，安全部隊向現場施放了某種麻醉氣體，結果恐怖分子被打死，全部人質獲救。遺憾的是，整個事件中有118名人質死亡，其中僅有2名人質是被恐怖分子開槍打死，而剩下的116名人質是由于吸入了具有呼吸抑制作用的麻醉劑而死亡。使用麻醉劑無可厚非，但當局的營救方案缺乏對人質的保護和救援措施是這一悲劇的主要原因之一。

該事件主要是由于參與營救的醫療單位不了解這種麻醉劑的性質和可能帶來的后果，同時又對現場生命支持的手段認識不足，加之對營救行動缺乏應有的專業技術準備和物質供應準備，結果使營救現場混亂不堪，有很多深度昏迷的人質甚至是被抬到大公共汽車上直接送到醫院的，根本就未在現場得到必要的生命支持。相關部門知道這種麻醉劑具有呼吸抑制作用，但救援時有針對性的救命藥物納洛酮和輔助呼吸設備都嚴重不足，總之，救援方案的嚴重缺陷導致了上百人質付出了生命的代價，讓我們牢記這血的教訓！

2.5 人員和設備輸送研究

大型災難或事故發生后，如何把救援人員和物資運達現場也是非常值得研究的問題。由于事故現場的道路情況、氣候情況、環境情況復雜，多種因素都可能對救援人員及物資的運送造成困難，使救助者和救援物資無法盡快到達現場，其結果將直接擴大災害及事故造成的損失，增加傷員的死亡率。因此找出這些因素并提出相應的有針對性的解決措施就是該項研究的重點。主要研究內容有救援物資及人員的集結、運輸方式的運用、運輸道路的選擇和改善、各種運輸內容的協調等。

2.6 現場救援的風險評估及對策研究

救援現場必定有很多傷害因素，這些因素可能對救援人員的生命和健康造成嚴重威脅，同時嚴重影響現場救援的實施。既往的災難救援的研究多只談如何去救人，而忽略了救援人員的自我防護的研究，由此導致了多起救援人員被傷害甚至有人失去了寶貴的生命的悲劇的發生，故應開展救援人員自我保護的研究。主要內容包括風險源查找、風險定性定量分析、風險預防及控制對策等。

2.7 現場救援的組織指揮研究

包括現場救援的程序設計、各級指揮員的職能、責任、位置、救援環境的建立以及現場指揮調度、協調（包括現場急救人員相互之間的協調、與上級領導的協調、與其他醫療單位和與政府其他職能部門的協調等）的研究等。

2.8 受困人員生命探測搜索研究

對于受困于各種災害事故現場的人員來說，早點發現他們并盡快將其解救出來是一項非常困難同時又非常重要的工作，例如汶川地震后有的傷員在受困一百多個小時后被解救、并被成功救活，但也有更多的人沒有及時被發現而付出了生命的代價。因此如何盡快發現還有生存可能的人員的研究就十分重要。其主要研究內容有：如何發現受困者發出的信號并根據這些信號找到受困者、信號發生儀的研制、如何利用儀器（如生命探測儀等）找到受困者以及各種探測儀器的研制、如何利用動物的本能（如嗅覺和聽覺）尋找受困者以及這些動物的訓練等。

2.9 受困人員解救脫險研究

幫助受害者盡快脫離事故現場十分必要，一是現場可能存在二次傷害的因素，二是一些傷員急需得到醫療幫助。因此找到受困者后，如何盡快把他們解救出來也是非常值得研究的。其主要研究內容有：①解救時機和解救適應證的研究：發現受困者后，并不是所有的情況下都應該立即把他們解救出來，例如對于長時間被擠壓在狹小空間的患者，由于大量的橫紋肌因長時間擠壓被破壞，造成鉀離子大量釋放。在擠壓狀態下由于血液循環障礙，這些鉀離子多存在于局部，因此尚未對患者的生命構成威脅。但此時如果貿然解救傷員，由于壓力突然減輕或消失，患者的血液循環得到改善，此時高濃度的血鉀突然暴露在心臟循環中就可能導致心搏驟停，甚至造成傷員猝死。這種情況在汶川地震的現場救援時就有突出的體現，我們應該引以為戒。因此必須開展對解救時機及解救適應證的研究，對某些特殊傷員應進行充分的準備后再實施解救。②解救方法及手段的研究：使用正確的解救方法和手段也十分重要，方法不得當、手段不正確，就可能無法救出受困者或延長營救時間，甚至還可能造成或加重受困者的傷害。解救方法和手段的研究內容包括支撐及擴張器械的研發和使用的研究、挖掘器械的研發和使用的研究、特殊爆破技術的應用研究、解救過程中如何保護被解救者的研究等。

2.10 檢傷分類研究

檢傷分類（TRIAGE）是在傷員的數量多于急救人員數量時，將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進行分檢的過程。其目的在于迅速找到最有搶救價值的傷員并對其首先實施搶救。檢傷分類法在全世界已經研究了多年，有十幾種方法得到了應用，如類選對照指標、院前指數、CRAMS評分法、創傷計分法等，這些方法各有利弊，到目前為止尚無一項公認的簡單有效的方法，因此需要繼續深入研究，期待找到簡單易行同時又能準確反映傷員情況的評估方法。

2.11 傷員潛在致命情況評估研究

傷員潛在致命情況評估有別于檢傷分類，它是指現場急救時對某些患者在一定的時間內是否有生命危險的預測，這種預測十分重要。有些傷員目前看似平穩，但已經處在危機之中。例如吸入熱氣造成的呼吸道灼傷，早期患者情況平穩，似無生命危險，但隨著時間的推移，患者的呼吸道將發生大量滲出和腫脹，進而導致窒息的發生。潛在致命情況評估就是及時發現這類傷員，然后盡快采取有針對性的預防措施，扼殺致命因素于萌芽。主要研究內容有潛在致命情況的種類、發生的可能性、評估應盡可能采用量化分析，找到及制定能表示患者情況的具體指標及并將其量化。如對擠壓綜合征的傷員，受到擠壓的部位、面積、程度、受壓時間等與高血鉀及腎功能衰竭的關系等，都應有其一目了然的量化指標值。

2.12 危重癥患者現場生命支持研究

在現場對危重癥患者實施生命支持至關重要，它是現場急救的意義所在。對于命懸一線、奄奄一息的患者，如果不做現場生命支持而僅僅將其運走送醫院，其結果是使很多本不應該失去生命的傷員喪失生命，既往已有大量的例證充分說明了這一點。生命支持主要研究內容包括：①現場生命支持的硬件條件研究：包括醫療場所的選擇、現場手術室的建立和應用、流動重癥監護車及心肺復蘇、人工呼吸器械的研究等；②生命支持研究：就地心肺復蘇技術、止血術特別是手術止血術、抗休克術、呼吸支持術（包括保持呼吸道通暢、人工通氣、周圍呼吸器官的修復及維護等）、降顱壓術等。

2.13 戰傷自救基本技術研究

包括徒手止血、包扎、骨折固定技術以及清創、消毒技術等。盡管戰傷救護四大技術（止血、包扎、固定、搬運）的實踐和教學已經進行了幾十年，但該領域存在著巨大的缺陷，有些內容還僅僅存在于理論層面甚至是想象。例如頭部、胸部的三角巾包扎，根據作者的觀察，由于包扎時無法讓三角巾形成有效的局部壓力，這種包扎僅僅就是覆蓋傷口，根本起不到有效止血的作用，以致包扎后瞬間三角巾就被浸滿了鮮血。這種起不到止血作用的包扎還有多少意義？此外等都有待于進行深入的研究。如果戰救四項基本技術研究的不到位或是理論與實際的脫節，勢必在大型災難或戰爭到來之時給傷員帶來慘重的損失。

2.14 特殊情況導致的傷害救援研究

如放射性傷害、化學傷害、傳染病防治研究等。

2.15 傷員分流及轉運研究

大規模災難事故往往造成很多傷員，如不能及時分流，就可能由于各個醫療單位的救治能力有限而貽誤治療，因此傷員的分流及轉運研究也很重要。其主要研究內容有后送時機、后送順序的選擇和確認、后送目標救治機構的分配、運送途中的傷員的安全保障、運送工具的研制和應用等。

2.16 停止救援及現場清理時機研究

宣布停止救援，實施現場清理并非一些人想象的那么簡單，如果不加以研究，就可能出現一些難以預料的情況，給救援帶來嚴重的負面影響和傷員的重大損失。因此，何時停止救援、明確清理目的、確認清理時間、選擇清理手段和方法都是必須要展開研究的。

2.17 疫情防控研究

大災多帶來大疫，災害事件可能從物質和人員上摧毀我們日常的防疫體系，故開展災害之后的防疫工作的研究十分重要。其研究內容包括恢復和建立災區衛生設施和防疫體系的研究、為防止疫情發生和傳播的手段及方法的研究、災害流行病學調查和監控的研究、傳染源管理、傳播途徑控制手段的研究、以及保護及改善疫區環境水源、飲食條件以及對有害物質實施消、殺、滅工作的研究等。

2.18 院內強化治療研究

主要內容包括心肺復蘇后的生命支持術、多臟器傷害的綜合治療、感染及膿毒癥的防治、重癥脫水及電解質失平衡及營養不良的治療、腎功能衰竭的預防和治療等。

2.19 群眾現場避險逃生、自救互救及防災減災措施研究

災害醫學是一門新興的交叉學科，由于大多數醫學院校尚未開設災害醫學課程，加之我們對廣大群眾的宣傳也十分不夠，群眾及基層醫務人員對災害醫學知識理論知之甚少。郭健等[9]對旅團衛生隊醫師、醫技人員和衛生員調查發現，其中受過災害醫學教育培訓的僅占調查對象的18.8%，有14.1%的人未聽說過“災害醫學”。因此宣傳和普及急救知識，讓廣大群眾掌握一些重要的避險逃生及自救互救技能十分重要，這將在災害及事故救援時能夠發揮非常重要的作用。研究內容有如何呼救（如怎樣發出求救信號，發信號的設備及方式、以及信號的含義等）、如何針對不同的災情及傷情采取有效的現場自救及避險逃生等。

[參考文獻]

[1] 衛生部疾病預防控制局，衛生部統計信息中心，中國疾病預防控制中心. 中國傷害預防報告[M]. http：//www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/wsyw/hydt/userobject1ai16238.html.

[2] 胡衛建，李虹，李元峰，等. 區域性災難醫學緊急救援體系建設的研究[J]. 實用醫院臨床雜志，2012，9（1）： 45-49.

[3] 代小舟，沈驥，趙萬華，等. 汶川大地震四川省醫療救治階段工作紀實[J]. 中國循證醫學雜志，2008，8（10）：797-802.

[4] 沈驥，蘇林. 汶川地震四川省衛生應急救援及反思[J]. 中國急救復蘇與災害醫學志，2009，4（4）：197-200.

[5] 胡衛建，趙萬華，李無峰，等. 汶川地震的緊急醫療分級救治[J]. 實用醫院臨床雜志，2010，7（1）：20-24.

[6] 胡衛建，蘇林. 突發公共事件緊急醫療救援體系運行模式探討[J]. 實用醫院臨床雜志，2006，3（3）：14-15.

[7] 胡衛建，李元峰. 建立災難醫學區域性緊急醫療體系的構想[J]. 西部醫學，2010，22（3）：393-395.

[8] 馮庚，楊萍芬，付大慶. 院前急救預案——現場急救攻防策略[J]. 北京：中國協和醫科大學出版社， 2010：180-183.

[9] 郭健，賀少楓，陳平. 旅團衛生隊衛生人員急救和災害醫學知識水平調查[J]. 人民軍醫，2010，53（6）：402-403.

（收稿日期：2013-04-01）