中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁療效觀察

[摘要] 目的 觀察加味半夏厚樸湯聯(lián)合舍曲林對腦卒中后抑郁（PSD）的臨床療效。 方法 將90例卒中后抑郁患者根據(jù)治療方法分為治療組45例與對照組45例，均服用舍曲林，治療組加服加味半夏厚樸湯。 結(jié)果 治療6周后兩組患者HAMD評分均較治療前有明顯降低（P < 0.05），治療組顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）；治療后兩組患者療效均較治療前有明顯提高，治療組明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁更有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中后抑郁癥；舍曲林；加味半夏厚樸湯；中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0119-02

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD） 是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，嚴重者可能導致患者產(chǎn)生輕生的念頭，甚至導致自殺的嚴重后果，其發(fā)生在腦卒中后，臨床主要表現(xiàn)為抑郁心境的情感障礙性疾病，以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)還具有全身乏力、頭暈頭痛、行走不穩(wěn)、食欲不振、失眠等軀體化癥狀。國內(nèi)目前研究認為其發(fā)病率為34.2%～76.1%，其發(fā)生可嚴重地影響患者的生存質(zhì)量，在很大程度上還可以阻礙卒中患者神經(jīng)功能和認知功能的康復，增加了卒中患者的病死率和致殘率，從而增加家庭和社會的負擔。我們采用中醫(yī)自擬方劑結(jié)合西藥治療PSD患者90例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性選取鄭州市中醫(yī)院腦病科2008年6月～2011年6月門診及住院治療的PSD患者90例病歷為研究對象。將入組90例患者資料根據(jù)治療方法分為治療組（45例）和對照組（45例），治療組中男25例，女20例，年齡43～75歲，卒中病程1～6個月，抑郁病程14～60 d，出血性卒中11例，缺血性卒中34例；對照組45例中男26例，女19例，年齡45～70歲，卒中病程35 d～7個月，抑郁病程10～61 d，其中出血性卒中13例，缺血性卒中32例。兩組一般資料無差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合以下西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標準。西醫(yī)診斷標準：符合全國第4屆腦血管病會議制訂的《各類腦血管病診斷要點》[1]中急性腦血管病的診斷標準，并經(jīng)腦MRI或CT證實為腦卒中，排除智能障礙患者及意識障礙者。同時患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》（第3版）[2]中抑郁癥診斷標準，Hamilton抑郁量表（HAMD）17項評分≥18分并持續(xù)2周以上。所有患者既往均無精神病史及家族史。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 所有病例均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中風病、郁病的診斷標準[3]。

1.3 治療方法

所有患者均給予卒中常規(guī)治療，并適當給予心理治療。對有嚴重睡眠障礙者給予少量苯二氮■類鎮(zhèn)靜藥物。對照組口服舍曲林（左洛復，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10980141，50 mg/片）50 mg，每日1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服中藥加味半夏厚樸湯。組方：半夏12 g，厚樸12 g，茯苓12 g，香附12 g，佛手15 g，川芎15 g，天麻15 g，菖蒲15 g，遠志15 g，白芍15 g，當歸12 g，柴胡10 g，夜交藤30 g，生龍牡各30 g。血瘀較甚、面色紫黯或青紫加桃仁10 g、紅花10 g；痰郁化熱而見心煩口苦，苔黃膩者加膽南星10 g、瓜蔞15 g、黃芩10 g；心悸多夢、驚惕不安者加柏子仁20 g、酸棗仁30 g 、珍珠母30 g；納差、便秘者加焦三仙各10 g、萊菔子20 g、肉蓯蓉30 g；神疲、乏力、便溏者加黨參12 g、白術(shù)12 g、山藥20 g。水煎取汁300 mL，早晚分服，以疏肝解郁安神治療，兩組患者療程均為6周。治療1個療程后觀察療效。

1.4 療效評定標準[4]

所有患者均于治療前和治療后3、6周進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分判定療效。HAMD減分率≥75%為痊愈；HAMD減分率≥50%～75%為顯效；HAMD減分率≥25%～50%為有效；HAMD減分率<25%為無效。

1.5 統(tǒng)計學處理

研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，數(shù)據(jù)多組間比較采用F檢驗，組間比較采用t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組治療后療效經(jīng)χ2檢驗比較，治療組總有效率73.6%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后HAMD評分比較

治療前兩組HAMD評分比較無顯著性差異（P>0.05）。治療后兩組患者HAMD評分均有明顯降低，差異有顯著性意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

卒中后抑郁（PSD）是腦卒中常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為情緒低落、悲觀、煩躁、消極被動以及全身疲乏無力等癥狀，以及頭暈、頭痛、行走困難、心悸、胸悶等軀體化癥狀。目前研究認為，PSD的發(fā)生與神經(jīng)功能缺損嚴重程度和腦內(nèi)病灶的位置有關(guān)，而不是以前認為的腦卒中后患者對軀體功能缺損的一種情緒創(chuàng)傷反應。由于腦卒中損害了與情緒相關(guān)的傳導通路和（或）患者的情緒中樞，導致腦內(nèi)的生化遞質(zhì)特別是5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素含量下降引起抑郁[5]。還有研究認為PSD與額葉基底部病變相關(guān)。目前多數(shù)認為PSD發(fā)生的危險因素包括年齡、性別、病前精神異常史、功能損害程度等，有研究提示，腦血管意外后14 d內(nèi)的早發(fā)抑郁與卒中前存在神經(jīng)過敏癥、精神疾病等病前狀態(tài)密切相關(guān)，總之PSD與腦卒中后大腦內(nèi)的病理生理學改變關(guān)系密切，不是單純的心理障礙[6]。

中醫(yī)認為PSD屬于中醫(yī)學郁證范疇。郁證是由于情志不舒、氣機郁結(jié)所引起的一類病證，臨床表現(xiàn)為心情抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛、太息或心煩易怒善哭、失眠等[6]。祖國醫(yī)學認為本病的發(fā)病與中風后臟腑陰陽失調(diào)、經(jīng)脈痹阻有關(guān)。病位在腦，與肝心脾腎等臟腑有關(guān)，虛實夾雜。目前認為本病病因病機為中風后氣機逆亂、痰瘀內(nèi)生損傷導致人體陰陽氣血虧虛使腦神失養(yǎng)，從而導致神失所藏而發(fā)病。本病早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載“憂愁者，氣閉塞而不通”，郁證作為中風變證之一，我們認為主要是由氣機郁滯、情志不舒所致肝郁血瘀而引起[7]。抑郁發(fā)生于中風之后，其發(fā)病機制與中風有必然的聯(lián)系，中風者或瘀血痹阻腦脈，或瘀血行于腦脈之外，故瘀血為其病理基礎(chǔ)，因瘀血痹阻，至氣滯、水停，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，則進一步加重肝氣郁結(jié)[8]。此即郁證病由所生。由此可見肝氣郁結(jié)為郁證的主要病機，臟腑虛衰為郁證的發(fā)病基礎(chǔ)，血瘀、痰阻為其主要病理特點。因此，對其治療應疏肝解郁、化痰活血為主，佐以養(yǎng)心安神。

加味半夏厚樸湯中半夏化痰散結(jié)，厚樸下氣除滿，柴胡疏肝解郁，共為君藥。三者合用使郁氣得疏，痰濕得化。香附、佛手、川芎理氣化痰，活血化瘀，并助君藥疏肝理氣，共為臣藥。天麻、白芍、當歸活血養(yǎng)血熄風，菖蒲、遠志、夜交藤、生龍牡安神定志，共為佐使。諸藥合用，則痰祛瘀化，氣機暢通，氣血調(diào)和，心神自安。現(xiàn)代藥理研究表明半夏厚樸湯有鎮(zhèn)靜、抗過敏、鎮(zhèn)嘔止吐、增強胃腸功能等作用，且對未預知的長期應激刺激抑郁模型具有顯著地抑制作用。現(xiàn)代藥理研究也證明柴胡有解熱退熱，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗菌抗病毒，促進免疫功能等作用[9]。

此外，郭榮丹[10]研究收集腦卒中患者60例，采用HAMD評定腦卒中患者抑郁狀態(tài)，檢測兩組患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）水平，記錄P3波，分析腦卒中病變部位，分析患者的年齡及心態(tài)，探討比較PSD發(fā)生的相關(guān)影響因素。其認為腦脊液中CRH水平、P300、腦卒中患者病變部位、年齡、心態(tài)與腦卒中患者出現(xiàn)抑郁密切相關(guān)。因此我們在臨床上也應注意患者的心理護理，針對易發(fā)患者提前預防。洪雁等[11]認為腦梗死患者PSD的發(fā)生率較高，且大面積梗死及多發(fā)腦梗死者PSD發(fā)生率高。楊紹宣[12]研究提示卒中后抑郁發(fā)生率高，且與病灶部位及神經(jīng)功能缺損嚴重程度有關(guān)。

舍曲林片是目前臨床抗抑郁的一線用藥之一，副作用小，藥物相互作用小，在體外是神經(jīng)元強效和特異的5-羥色胺再攝取抑制劑，動物長期給予舍曲林后可使腦內(nèi)去甲腎上腺素受體下調(diào)，在臨床劑量下，舍曲林阻斷人類血小板對5-HT的攝取。對于PSD西醫(yī)的治療有效，但也有局限性，部分藥物常出現(xiàn)胃部不適、惡心、疲倦、心慌、嗜睡等副作用。目前中醫(yī)藥治療本病效果尚可，本研究提示聯(lián)合加味半夏厚樸湯治療PSD，對PSD的治療效果優(yōu)于單用舍曲林。HAMD量表評分逐漸降低，神經(jīng)功能恢復也高于對照組（P < 0.05）。治療組在治療過程中，未發(fā)現(xiàn)其他抗抑郁藥使用過程中常出現(xiàn)的口干、心慌、惡心、胃納不適、頭暈、體重增加等不良反應，表明聯(lián)用中藥，安全性高，可以逐漸改善患者抑郁狀態(tài)，促進患者神經(jīng)功能康復，使其早日回歸社會，從而減輕家庭和社會的負擔。

[參考文獻]

[1] 全國腦血管病會議. 各類腦血管病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[2] 中華醫(yī)學會精神科分會. 中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）[J]. 山東科學技術(shù)出版社，2001：87-89.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[S]. 南京：南京大學出版社，1994：20.

[4] 杜利峰. 中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁癥臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥，2012，21（2）：311-312.

[5] 段佩鑫，吳松鷹. 卒中后抑郁發(fā)病機制的中西醫(yī)研究進展[J]. 中兩醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（1）：104-105

[6] 祁大勇，厲秀云，李振民. 中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁40例[J]. 中國中醫(yī)急癥，2011，20（4）：633-634

[7] 楊娟利. 中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁的臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011（22）：24.

[8] 林杰文，劉悅，曾科學. 針藥合治腦卒中后抑郁癥30例臨床觀察[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2013，50（3）：60-61.

[9] 李成棟，陳治林，黃寧. 中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后抑郁癥34例[J]. 中醫(yī)研究，2011，24（7）：35-37

[10] 郭榮丹. 卒中后抑郁的相關(guān)影響因素研究[J]. 長治醫(yī)學院學報，2013， （1）：36-37.

[11] 洪雁，方芳. 352例腦卒中患者卒中后抑郁癥發(fā)生情況分析[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（9）：58-59.

[12] 楊紹宣. 卒中后抑郁相關(guān)因素分析[J]. 臨床醫(yī)藥實踐，2013，22（3）：190-191.

（收稿日期：2013-05-17）