采用不同術(shù)式進(jìn)行下斜肌減弱術(shù)臨床觀察

[摘要]目的：探討下斜肌不同手術(shù)方式對垂直眼位矯正效果的影響。方法：對程度不同的雙眼下斜肌功能亢進(jìn)患者86例分兩組（各43例）進(jìn)行前瞻性隨機臨床研究。第一組（不同手術(shù)組）：對伴有雙眼下斜肌功能亢進(jìn)的患者，對下斜肌亢進(jìn)較重的一眼采用下斜肌后徙移位手術(shù)，對較輕的眼別施行下斜肌斷腱手術(shù)；第二組（相同手術(shù)組）：對兩眼均施行下斜肌斷腱手術(shù)。主要指標(biāo)： 垂直眼位正位率。 結(jié)果：垂直眼位正位率采用不同術(shù)式組為86%，采用相同術(shù)式組為56%。兩者比較統(tǒng)計學(xué)處理差異具有顯著性意義。結(jié)論：對不同程度的下斜肌功能亢進(jìn)施行不同手術(shù)的術(shù)后效果，優(yōu)于施行同一的下斜肌斷鍵手術(shù)的效果，使不定量的下斜肌手術(shù)效果趨向于定量化。

[關(guān)鍵詞]垂直斜視；下斜肌；不同手術(shù)方式

[中圖分類號]R777.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-1055-03

現(xiàn)在常用的下斜肌減弱術(shù)式有下斜肌后徙移位術(shù)和下斜肌斷腱術(shù)兩種手術(shù)方式，用于下斜肌功能亢進(jìn)、上斜肌麻痹、DVD等病癥的治療。該研究通過對86例伴有雙眼下斜肌功能亢進(jìn)（雙眼亢進(jìn)程度不同）的斜視患者雙眼分別采用不同術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，對術(shù)后垂直眼位進(jìn)行觀察比較得出結(jié)論， 并闡述了下斜肌后徙移位手術(shù)的適應(yīng)證。

1 對象和方法

1.1 對象：伴有雙眼下斜肌亢進(jìn)的斜視86例，年齡1.5～41歲，平均13歲；雙眼下斜肌亢進(jìn)程度不同（第一眼位垂直斜視度相差≥10△）；其中內(nèi)斜視42例，外斜視44例；男性49例，女性37例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)分兩步進(jìn)行，首先行雙眼下斜肌減弱術(shù)，1周后行水平斜視手術(shù)。手術(shù)第一組 43例一眼行下斜肌后徙移位術(shù)[1]，另一眼行下斜肌斷腱，手術(shù)第二組 43例行雙眼下斜肌斷腱。具體操作步驟，下斜肌后徙移位術(shù)：做結(jié)膜顳下象限切口（如圖1），鉤出下斜肌（如圖2、3），將一根雙針縫線穿過在近外直肌下緣的下斜肌兩側(cè)做套環(huán)縫線（套環(huán)距外直肌下緣約2～3mm，如圖4），剪下下斜肌（如圖5），將其固定在擬后徙處的鞏膜上，縫合結(jié)膜切口（如圖6）。

第二組43例均施行雙眼下斜肌斷腱術(shù)。

判斷方法：術(shù)前兩眼第一眼位垂直斜視度相差≥10△視為雙眼下斜肌亢進(jìn)程度不同；術(shù)前兩眼第一眼位垂直斜視度相差∠10△視為雙眼下斜肌亢進(jìn)程度相同（不在本研究之內(nèi)），即使在下斜肌作用方向上差別很大，因為這種情況同做斷腱就能取得良好的效果。術(shù)后垂直眼位正位標(biāo)準(zhǔn)：第一眼位雙眼垂直眼位差距∠5△，雙眼下斜肌作用方向上無明顯亢進(jìn)（垂直眼位∠5△）。術(shù)后觀察時間，1～3月。因手術(shù)1月后垂直和水平斜視手術(shù)效果已基本穩(wěn)定。

典型病例手術(shù)術(shù)前術(shù)后對比如圖9、10所示，通過對比可以看出患者的斜視得到充分糾正。

2 結(jié)果

雙眼不同手術(shù)組：43例中正位37例，正位率86.05%；雙眼相同手術(shù)組：43例中正位24例正位率55.81%。兩組資料的χ2檢驗，χ2=9.53，P<0.005，差異具有顯著性意義（見表1）。

3 討論

斜視是一種常發(fā)眼病，指兩眼不能同時注視目標(biāo)，屬眼外肌疾病。尤以嬰幼兒中發(fā)病較多，其中有一種斜視稱為間歇性斜視，有時間限制，表現(xiàn)在一天某些時間是斜視的，在某些時間跟正常眼睛是一樣的，另一種是顯性斜視，就是在一天無論什么時間都表現(xiàn)出斜視，無論哪種斜視都嚴(yán)重影響患者尤其是兒童的身心健康，影響美觀，斜視的患者常被人起綽號，給患者尤其是兒童心理蒙上陰影而造成其孤僻及反常心理。一般情況下，大部分斜視患者斜眼的視力都有不同程度的降低，尤其多見于單眼性斜視。為克服復(fù)視，采用偏頭、側(cè)臉、抬頦等特殊的頭位來補償，醫(yī)學(xué)上稱“代償頭位”，不僅影響美觀，還會導(dǎo)致全身骨骼發(fā)育畸形。 由此可見，斜視嚴(yán)重影響美容和視力。

各種類型的斜視可伴發(fā)下斜肌亢進(jìn)，尤以嬰兒性內(nèi)斜視下斜肌功能亢進(jìn)（inferior oblique overaction，IOOA）最為常見（22%～68%[2-3]）， 一般認(rèn)為，下斜肌亢進(jìn)程度越重，下斜肌斷腱解決問題就越大，但實踐過程中發(fā)現(xiàn)，單純下斜肌斷腱對雙眼下斜肌亢進(jìn)程度差別較大的病例，矯正效果并不理想。該研究采用不同的手術(shù)方法分別對亢進(jìn)程度不等的兩眼進(jìn)行手術(shù)取得了良好的效果，使不定量的下斜肌手術(shù)效果趨向于定量化， 手術(shù)正位率明顯高于相同手術(shù)組，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理差異具有顯著性意義（P<0.005）。本研究結(jié)果還表明：下斜肌后徙移位術(shù)無論采取那種后徙術(shù)式，均比單純下斜肌斷腱手術(shù)解決的垂直眼位要更明顯。伴有內(nèi)斜視病例內(nèi)斜矯正后，其垂直眼位多為正位和輕度過矯，伴有外斜視的病例外斜視矯正后，其垂直眼位多為正位和輕度欠矯。這可能與下斜肌在內(nèi)轉(zhuǎn)位時有利于作用發(fā)揮有關(guān)。第一眼位垂直斜視度≥30△者，單用下斜肌后徙移位手術(shù)亦難以解決垂直方面的不平衡，還應(yīng)配合對側(cè)眼下直肌減弱術(shù)來解決。伴有DVD者還應(yīng)同時做雙眼上直肌后徙術(shù)。下斜肌后徙移位術(shù)還用于伴有下斜肌亢進(jìn)的DVD矯正手術(shù)[4]。

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[3]Ayati Tolun MD，Kemal Dikci MD，Abdullab Ozkiris MD.long-term results of bimedial rectus recessions in infantile esotropia[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1999，36：201-205.

[4]甘曉嶺，李巧嫻，郭靜秋.分離性垂直斜視的手術(shù)治療[J].斜視小兒眼科雜志，2000，8：145-147.

[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-08

編輯/張惠娟