腋窩切口胸肌筋膜后間隙假體隆乳術

[摘要]目的：探討經腋窩入路胸肌筋膜后間隙假體置入隆乳術的方法和效果。方法：選取2008年1月～2009年9月筆者收治的13例小乳癥患者，經腋窩切口，胸肌筋膜深面分離腔隙，將硅凝膠乳房假體置入腔隙內，隨訪期限為6～14個月。結果：在隨訪期內，除1例患者雙側乳房部輕度不對稱外，其它病例乳房外形好，所有乳房均為Baker I級和BakerII級；腋部瘢痕不明顯；未見假體扭曲和假體邊緣顯現；無血腫、感染等并發癥發生。結論：經腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術手術可以取得較好的效果。

[關鍵詞]胸肌筋膜后間隙；隆乳術；經腋窩入路

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-01042-03

經腋窩入路假體隆乳術被廣泛使用，尤其在東方國家，主要優點是瘢痕隱蔽。經腋窩入路隆乳術首先使用在胸大肌后間隙假體隆乳術，因胸大肌的收縮易導致假體移位，術后疼痛明顯，術后恢復時間長。經腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術可以一定程度解決這些問題。經腋窩入路胸肌筋膜后間隙假體隆乳，操作簡單，切口隱蔽，可有效地減少包膜攣縮的發生[1]，術后不易導致假體移位，術后恢復時間短，出血量少。此外，相對于乳腺后間隙假體隆乳術，可以為假體提供更多的軟組織覆蓋[2-3]。本文探討經腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2008年1月～2009年9月筆者收治的13例小乳癥患者進行胸肌筋膜后間隙隆乳術，年齡22～43歲，平均30.7歲。假體植入類型為光面和毛面，其中毛面假體4例，光面假體9例，假體體積為185～260ml。假體大小的選擇依據患者要求、身高、乳腺體積和乳房基底的直徑。所有患者均在硬膜外麻醉下進行。

1.2 手術方法：患者取站立位，雙上臂放在兩側，標記乳房下皺襞，前正中線、胸骨旁線和腋前線以及新乳房下皺襞線，通常新的乳房下皺襞線較原先的乳房下皺襞線低1～2cm。標記乳房的分離范圍。腋窩的切口位于腋窩的腋前皺襞內。患者雙上臂外展90°，行腋窩切口，切口長度為2～4cm，胸大肌表面注射腎上腺素溶液（1：400 000）腫脹液。切開腋部皮膚皮下組織，分離至胸大肌外側緣，然后轉至胸大肌表面，確認胸大肌和胸肌筋膜后，用剪刀剪開胸肌筋膜，并用剪刀稍作分離后，改用手指鈍性分離。如果手指不能完成分離，再用乳房剝離子鈍性分離腔穴。分離時按照Munhoz描述的方法分離[4]。剝離腔穴內側、外側和下方時，將乳房提起剝離完成分離腔穴后。用內含慶大霉素和地塞米松的沖洗液沖洗腔穴，置入硅凝膠乳房假體，檢查兩側乳房的外形。腔穴內放置負壓引流管，分層縫合切口。腋部及胸部加壓包扎，術后常規應用抗生素3～5天。術后24～48h拔除引流管。

2 結果

本組13例求美者，術后隨訪3～18個月，平均11個月，除1例患者雙側乳房部輕度不對稱外，其它病例乳房外形好，所有乳房均為Baker I級和BakerII級；腋部瘢痕不明顯，未見假體扭曲和假體邊緣顯現，無血腫、感染等并發癥發生，取得了較好的臨床效果（如圖1～3）。

3 討論

胸肌筋膜后間隙假體隆乳術由Graf等報道，并取得較好效果[2]。胸肌筋膜后間隙可作為隆乳術乳房假體置入部位，并具有操作簡單、安全、康復快、并發癥低和乳房外形良好等優點[5]。這是假體隆乳術另外一個假體放置層次。盡管乳腺后間隙隆乳術有其優點，但是容易導致假體邊緣肉眼可見，尤其在瘦小患者中，乳房軟組織比較少，假體表面軟組織覆蓋少。相對于乳腺后間隙隆乳術，它可以為乳房假體提供更多的軟組織覆蓋，并降低假體邊緣可見的發生率。胸大肌后間隙假體隆乳術有著包膜攣縮幾率小，假體表面的軟組織覆蓋量多，假體邊緣不易顯現等優點，但存在術后恢復時間長，假體容易移位的缺點。而且乳房較為松弛的患者不宜行胸大肌后間隙隆乳術，否則容易導致“兩個乳房”。部分專家認為如果乳房有足夠的組織覆蓋假體的上極，那么胸肌筋膜后間隙是假體隆乳假體放置的首選位置[6]。

Hoehler H[7]首先報道經腋窩切口的胸大肌后間隙假體隆乳術，Munhoz AM[6]首先報道經腋窩切口的胸肌筋膜后間隙隆乳術，并取得滿意的效果。經腋窩切口的假體隆乳術有許多優點，瘢痕隱蔽，乳房局部不會遺留任何瘢痕。針對那些害怕乳房遺留瘢痕或者乳暈過小的患者，經腋窩切口的假體隆乳術尤其適用。對于東方女性患者，經腋窩切口假體隆乳術是較好的假體隆乳術的手術途徑。因為，不管是經乳暈或乳房下皺襞切口假體隆乳術，其切口部位均存在著較為明顯的瘢痕。

經腋窩胸肌筋膜后間隙隆乳術手術要點：切開腋窩皮膚和皮下組織后，將淺筋膜內銳性分離至胸大肌外側緣，然后轉向胸大肌前面。明確胸肌筋膜后，切開胸肌筋膜，用手指剝離。由于胸大肌內外側緣胸肌筋膜比較厚，與周圍組織連接比較緊密，相對難以剝離，剝離時應該小心鈍性剝離。剝離時可能帶上胸大肌淺層，但這種情況不會明顯增加明顯的出血量，還可以保持胸肌筋膜的完整性。在胸肌筋膜的中、下部，由于手指不能完成分離，只能借助于乳房剝離子，用乳房剝離子會增加胸肌筋膜損傷的可能性。隆乳術后可見假體邊緣淺化的常見部位主要在內側及上部，所以即使胸肌筋膜下部分損傷，并不會影響手術效果。盡管胸肌筋膜的厚度和強度以及其術后的完整性存在爭議，但是胸肌筋膜在其內側和外側相對較厚而且致密，會比乳腺后間隙假體隆乳術提供更多的軟組織覆蓋[8]。

由于東方婦女乳房普遍不如西方婦女的大，對于乳房體積過小或胸部平坦婦女不是胸肌筋膜隆乳術的良好的適應證，因為在這部分患者中，其乳房軟組織不能為乳房假體提供足夠的軟組織覆蓋。所以，筆者在選擇乳房體積至少在100ml（排水測量法）以上的婦女進行胸肌筋膜后間隙隆乳術。對于乳房較為松弛的且不適合胸大肌后間隙隆乳術的患者，如果將乳房假體放置于胸大肌后間隙容易導致雙峰乳，而且她們不愿同時行乳房上提術；或者盡管存在乳房下垂，但是沒有必要行乳房上提術，對于這部分患者，首選胸肌筋膜后間隙假體隆乳術。

關于經腋窩胸肌筋膜后間歇隆乳術的并發癥的問題，常見有出血、血腫、感染、假體移位、下垂、假體破裂或滲漏、纖維包膜攣縮、感覺異常及心理障礙、瘢痕等并發癥[9]。詳述如下：①假體位置不對稱：1例患者右側乳房假體位置較左側高約1cm，為術中腔隙分離不對稱所致；手術前的評估非常重要，包括假體大小剝離腔穴的范圍和新的乳房下皺襞線。為防止假體移位，乳房上極用彈性繃帶包扎3周，防止假體向上移位，在乳房腫脹時彈性繃帶需要調整；②出血：本組病例沒有血腫及血清腫發生，引流管放置時間均小于48h，平均術后第1天引流量為30ml，術后第2天平均負壓引流量為5ml；③包膜攣縮：本組病例在隨訪期內沒有包膜攣縮發生，BAKER一級2例，BAKER二級1例；④假體淺化問題；⑤感覺異常問題：本組有1例患者左側乳頭感覺麻木，術后約5個月恢復正常，考慮為術中牽拉傷所致，無上臂感覺異常。關于減少腋部感覺神經損傷，Tebbetts[10]建議經腋窩隆乳術分離切口時，分離層次不宜過深，保護腋部的脂肪，分離層次與皮膚平行，會減少損傷神經的幾率。

[參考文獻]

[1]徐榮陽，黎石峰，田方文，等.腋窩入路胸肌筋膜后間隙假體隆乳術[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（11）：670-672.

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[9]陳華齡，馬文熙，劉永忠，等.硅凝膠假體隆乳術后的隨訪觀察[J].中國美容醫學，2010，19（5）：664-666.

[10]Tebbetts JB.Transaxillary Subpectoral Augmentation mammaplasty：Long-term follow-up andreonements[J].Plast Reconstr Surg，74：636，1984.

[收稿日期]2013-01-13 [修回日期]2013-03-22

編輯/張惠娟